O paciente violento:
avaliação e medidas gerais
Mário DML Mateus, Angélica M Claudino e Antonio Carlos Correia

Numerosas situações clínicas e de atendimento colocam o médico e toda a equipe de saúde frente a um paciente agitado ou comportamento potencialmente destrutivo.

Com freqüência, pacientes são levados ao pronto-socorro (PS) pela família ou pela polícia por comportamento violento em si ou com ferimentos advindos dele. Outros locais de atendimento como enfermarias, ambulatórios e consultórios particulares, no entanto, não estão isentos desse tipo de ocorrência, com quadros de agitação desenvolvendo-se na sala de espera ou durante o atendimento.

Quadros orgânicos podem estar na base dessa alteração de comportamento, e uma avaliação clínica deve ser viabilizada o mais rápido o possível. Por outro lado, um paciente agitado ou potencialmente violento em um serviço de saúde cria situações que podem levar a uma desorganização completa do atendimento, além de despertar reações na equipe prejudiciais à avaliação do paciente.

Princípios gerais para a avaliação do paciente

A conduta frente ao paciente potencial ou concretamente violento não concerne apenas ao médico. Toda a equipe do serviço de urgência deve ser envolvida, sendo necessárias medidas administrativas que antecedam o próprio atendimento médico.

O ideal seria que todo paciente que procure uma consulta de pronto-atendimento passe por um processo de revista, como por detectores de metais e inspeção de bolsas, a procura de armas ou objetos potencialmente perigosos. Não é demais lembrar que o porte de armas brancas ou de fogo vem se tornando cada vez mais comum na população em geral.

O consultório deve ser equipado com um botão de alarme oculto, ligado aosetor de seguranças e enfermagem. A qualquer momento que o potencial para agressão for suspeitado, mesmo se a consulta já foi iniciada, o médico deve avaliar a possibilidade de interrompê-la para chamar alguém que acompanhe a consulta.

O profissional envolvido no atendimento deve se sentir seguro para uma primeira aproximação. Atenção aos próprios sentimentos, bem como à regra "não banque o herói" devem nortear a escolha das primeiras medidas. Em caso de uma tentativa de abordagem verbal, o atendimento deve se dar em sala ampla para permitir livre movimentação do paciente, e com fácil acesso à porta para ambos, médico e paciente.

A sala de atendimento não deve conter móveis ou objetos que possam ser usados como armas em caso de agressão. O grau de privacidade será determinado pelo médico, que poderá atender a sós em sala fechada, na presença de familiares ou auxiliares de segurança ao lado da porta aberta ou com esses dentro da sala durante a entrevista.

É importante obter maior número de informações junto a todas as fontes disponíveis, familiares, conhecidos, acompanhantes ou policiais que trouxeram o paciente. Perguntar sobre antecedentes de doença ou tratamento psiquiátrico, uso de drogas ou álcool, sinais de doença física e outras circunstâncias que precederam o aparecimento do quadro. Proceder ao exame do estado mental, exame físico e neurológico levando em conta que, desde o início, tal processo de avaliação pode necessitar de interrupção para contenção física ou mesmo medicamentosa do paciente para redução de riscos ou alívio de sintomas.

Descrição do quadro

Observar e descrever detalhadamente o quadro do paciente é de grande importância, não só para o diagnóstico do transtorno subjacente à agressividade, mas também como uma referência para a equipe que acompanhará o paciente, e pelas implicações médico-legais que freqüentemente podem ocorrer nos casos de agitação (processos por agressão anterior ou posterior ao atendimento médico e internações compulsórias).

Dentre os sintomas que poderão ser observados, podem-se citar:

• inquietação motora global;
• gesticulação abundante;
• incapacidade de concentração;
• expressão tensa;
• fala rápida, sonora ou gritos;
• comentários pejorativos em tom abafado;
• gemidos incessantes;
• ansiedade intensa ou irritabilidade;
• hostilidade;
• comportamento agressivo manifesto.

Na inquietação tem-se desde de um movimento repetido de partes do corpo _ como as mãos ou as pernas _ até a incapacidade de permanecer sentado por algum tempo. Essa manifestação de tensão, que pode não ter maior importância em certas situações de atendimento, torna-se muito problemática em uma UTI, por exemplo.

Já a agitação psicomotora propriamente dita se caracteriza por uma movimentação desordenada e em algum grau violenta, dirigida a fuga ou ataques à própria pessoa, outros indivíduos ou a objetos circundantes.

Uma terceira possibilidade é o ato agressivo com um alvo mais claramente delineado, que pode ocorrer com certo planejamento ou por impulso, com maior ou menor periculosidade e com o paciente manifestando maior ou menor consciência das implicações dos seus atos.

Diagnóstico psiquiátrico

A urgência em se tomar medidas para controlar a situação pode limitar a possibilidade de um diagnóstico psiquiátrico completo num primeiro momento. Deve-se realizar um diagnóstico diferencial preliminar entre transtornos mentais orgânicos e psicóticos, como objetivo de escolher uma primeira conduta com a maior segurança possível para o paciente.

Transtornos mentais orgânicos

a) Devido a substancias psicoativas

• Intoxicação por álcool e outras drogas psicoativas como anfetaminas ou cocaína.
• Estados de abstinência por álcool e outras drogas depressoras do sistema nervoso central (SNC) como opiáceos e barbitúricos.
• Reações paradoxais ao uso de benzodiazepínicos e barbitúricos, ou reação idiossincrásica ao uso de álcool (embriaguez patológica).

Nesses quadros, o diagnóstico pode ser suposto pela presença de nistagmos, alterações pupilares, alterações de marcha, sudorese e outros sinais de disfunção autonômica. Eles podem apresentar hiperexcitação, hipervigilância, ansiedade intensa, até comportamento muito violento (como na embriaguez patológica) e também estar presente rebaixamento de consciência e de delírio.

b) Doenças próprias do SNC

• Trauma crânio encefálico (TCE), infecções, distúrbios cerebrovasculares, doença de Alzheimer, doença de Wilson, esclerose múltipla e outras.

Nesse item, atenção para sinais físicos de trauma, febre, rebaixamento do nível de consciência, sinais localizadores e prejuízo cognitivo.

c) Doenças sistêmicas com repercussão no SNC

• Hipoglicemia, distúrbios hidroeletrolíticos, uremia, infecções sistêmicas, lúpus eritematoso sistêmico e outras.

Confusão mental e sinais periféricos das doenças em questão como febre, toxemia, lesões de pele e outros, são indicativos desse diagnóstico.

Transtornos psicóticos

• Esquizofrenia, na forma paranóide em episódios agudos, pode levar a comportamento agitado ou agressivo como reação à presença de um delírio persecutório auto-referente ou alucinações auditivas de comando.
• Esquizofrenia, na forma catatônica, pode apresentar episódio de agitação extrema e comportamento destrutivo ("furor catatônico"), após período de estupor catatônico que é característico dessa doença.
• Episódio esquizofrênico agudo (forma não definida) pode cursar com muita ansiedade, inquietação, desorganização do pensamento e alucinações auditivas e visuais. Algumas psicoses reativas, de etiologia predominantemente psicogênica, podem apresentar ansiedade intensa, desorganização do pensamento, alucinações múltiplas, delírios paranóides, hiperexcitação e irritabilidade, geralmente de início abrupto após um evento de vida estressante.

Fase maníaca dos transtornos de afetivo bipolar

Cursando com hiperatividade motora, hiperexcitação e hipervigilância, exaltação, delírios de grandeza ou ainda irritabilidade intensa, agressividade não dirigida e desorganização global do comportamento.

Alguns quadros de depressão psicótica apresentam ansiedade intensa, inquietação ou humor instável (disforia).

Transtornos mentais não orgânicos e não psicóticos

Quadros de ansiedade generalizada

Podem apresentar episódios de exacerbação da ansiedade, inquietação motora, gemidos incessantes, queixas somáticas, irritabilidade.

Ataques de pânico

Cursam com agitação extrema, disfunções autonômicas como taquicardia, hipertensão, tremores, sudorese e sensações de vertigem, tontura, sufocação, acompanhadas de medo intenso de morrer ou de ficar louco.

Crises psicomotoras "histéricas"

Geralmente mimetizam crises compulsivas tipo grande-mal, com queda ao chão e hiperatividade motora com grande dramaticidade. Podem se acompanhar de gritos ou gemidos. Não apresentam os sinais neurológicos característicos das crises epilépticas.

Transtornos de personalidade

Em geral, são episódios de comportamento disruptivo ou impulsivo (perda de controle) ou ainda violência dirigida ("acting-out") que se repetem na história do paciente. Com freqüência, o paciente é trazido ao médico, após a ocorrência de um episódio, já calmo, para avaliação do estado mental. Os quadros mais freqüentes são: transtorno explosivo intermitente, personalidade "borderline" e personalidade anti-social.

Por último, não é demais lembrar que nem todo comportamento violento deve ser tomado como causado por um transtorno mental, devendo-se considerar a possibilidade de se tratar de um episódio de agressividade em um indivíduo sem alterações psicopatológicas.

Referências

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