Correlação entre adaptação psicossocial à colostomia permanente e resposta psicológica ao câncer*

Correlation between psychosocial adjustment to permanent colostomy and psychological response to cancer

Luiz Carlos A Alves
Serviço de Psiquiatria e Psicologia Médica do Hospital do Servidor Público Estadual “Francisco Morato de Oliveira”, São Paulo, SP

Introdução

Pacientes submetidos a colostomia permanente por câncer colo-retal requerem, com relativa freqüência, a atenção do psiquiatra com prática na assistência a doentes internados em hospitais gerais. No entanto, a literatura médica que trata dos aspectos psicológicos relativos à colostomia não leva suficientemente em conta que os indivíduos em questão são originalmente doentes de câncer. Ela se restringe, em geral, ao problema da colostomia em si.

Uma leitura atenta dessa bibliografia permite sua divisão em três categorias. Na primeira, os autores analisam as dificuldades de adaptação com base no significado que ânus, controle esfincteriano, fezes e flatos têm para os indivíduos operados.^1-5 Na segunda, as pesquisas se voltam para a avaliação da qualidade de vida do colostomizado, comparando-a quer com a do período anterior à cirurgia,^6-10 quer com a de pacientes cuja retirada do tumor preservou o esfíncter anal.^11-14 Na terceira categoria, os trabalhos não diferenciam colostomizados por carcinoma e por patologias não neoplásicas^15-18 ou colostomizados e ileostomizados.¹⁹

Isso poderia ser compreendido se pensarmos na histórica relevância, atribuída pela psicanálise, ao significado que ânus e controle dos esfíncteres têm na constituição da personalidade e na socialização do sujeito.^20-23 No entanto, em se tratando de colostomizados, a relativa desconsideração da subjetividade implicada no convívio com a neoplasia leva à omissão de um aspecto primordial do esforço de adaptação à mutilação física – justamente o de acomodação à doença, cujo tratamento motivou a própria mutilação.

O objetivo do presente trabalho é tentar preencher essa lacuna. Ele procura mostrar, através de um estudo clínico-descritivo, que, em linhas gerais, o modo como muitos pacientes se acomodam à perda do esfíncter anal guarda estreita relação com o contexto mais amplo representado pela resposta psicológica ao fato de ser, ou de ter sido, um doente de câncer. Essa perspectiva ajuda a explicar as marcadas diferenças de adaptação observadas entre os colostomizados, o que é sempre mencionado na literatura e de conhecimento comum entre os cirurgiões colo-retais.

O presente estudo proporciona, também, um exemplo a mais de como a pesquisa psiquiátrica em hospital geral – uma das funções do que Lipowski, ao considerar uma subespecialidade da psiquiatria, denomina psiquiatria de ligação e consulta²⁴ – pode auxiliar no aprimoramento da prática médica.

Métodos

Foram estudados 22 pacientes, 10 homens e 12 mulheres, operados de adenocarcinoma de reto pela técnica da amputação abdominoperineal do reto (cirurgia de Miles). Os pacientes eram inscritos no Núcleo de Atendimento ao Ostomizado do Hospital do Servidor Público Estadual “Francisco Morato de Oliveira”, em São Paulo, dirigido por assistentes sociais. A escolha levou em conta a facilidade de locomoção e a disponibilidade para entrevistas repetidas. Como o estudo requeria, da parte do entrevistado, uma predisposição para o relato de impressões e opiniões íntimas, foram excluídos indivíduos que, pela experiência das assistentes sociais, supostamente se mostrariam avessos a um contato psicológico próximo.

A média de idade dos homens foi de 66,0 anos (variação de 52 a 83 anos) e, a das mulheres, de 62,3 anos (30 a 83 anos). O tempo médio de colostomia nos homens foi de 5,6 anos (1 a 14 anos); nas mulheres, de 4,75 anos (1 a 25 anos).

O método utilizado foi o de entrevistas semi-estruturadas repetidas. A maioria das entrevistas iniciais ocorreu entre agosto e setembro de 1995. A maior parte foi gravada, com consentimento do paciente, e depois transcrita. No total, foram efetuadas 74 entrevistas (média de 3,3 por paciente), com um tempo de trabalho aproximado de 94 horas.

A reação ao câncer foi classificada com base em uma adaptação das categorias empregadas por Greer, Morris e Pettingale.25 Embora esses autores as utilizem para o câncer de mama, sua transposição para casos com malignidade em outras localizações é relativamente simples. Elas são supostas mutuamente excludentes e foram chamadas de negação, estoicismo, aflição e enfrentamento.

Considerou-se como resposta de negação, quando o sujeito afirmava desconhecer seu diagnóstico ou os motivos da cirurgia; evitava, de modo manifesto, abordar o tema do câncer; e havia exteriorizado marcada desconsideração pelos riscos da doença, mormente nos casos em que a cirurgia foi protelada por considerável período. A avaliação de estoicismo foi feita se sobressaía uma atitude conformista e passiva diante da enfermidade. A doença era encarada como uma fatalidade, como uma obra inelutável do destino, frente a qual nada restava fazer, senão resignar-se. Como aflição foram classificados os casos em que as preocupações relativas ao câncer monopolizavam o discurso do indivíduo, ou quando o assunto da doença despertava nele um afeto manifestamente angustiante. Já a reação de enfrentamento foi considerada quando havia uma história de busca ativa de informações sobre o diagnóstico, a cirurgia e as possibilidades terapêuticas, com o sujeito se contrapondo à doença com decidido “espírito de luta”.

Na avaliação da adaptação à colostomia, procurou-se investigar as áreas de trabalho, os relacionamentos familiar e social, as saídas de casa e a atividade sexual. Buscou-se verificar, em especial, como o paciente se sentia intimamente frente à deficiência física, qual a intensidade de possíveis sentimentos de inconformismo ou, ao contrário, a sinceridade de eventuais afirmações de aceitação.

A presença ou a ausência de correlação entre a reação ao câncer e as características da adaptação ao estoma foi estabelecida com base na interpretação dos dados das entrevistas e constitui a contribuição teórica deste trabalho. Interpretação aqui é utilizada no mesmo sentido que se faz nas disciplinas históricas. Frente a um período ou evento histórico que se queira interpretar, elege-se as características que se consideram como dominantes, com relação as quais as outras vêm situar-se num plano secundário. É como se fala, por exemplo, de interpretação materialista da história, quando se aceitam como fundamentais os aspectos materiais (ou econômicos) da própria história. No presente trabalho, considerou-se como primário a resposta ao câncer e como subordinado as particularidades da adaptação à colostomia.

Resultados

Os resultados estão resumidos na Tabela. Nela são descritas, em poucas palavras, as características mais significativas da resposta ao câncer – conforme a classificação em aflição, negação, estoicismo e enfrentamento – e da adaptação ao estoma. Está também assinalado a conclusão da interpretação, isto é, a presença ou ausência de correlação entre ambas as situações.

Em três dos pacientes que reagiram ao câncer com aflição as entrevistas revelaram que se mostravam tão absorvidos com a doença que praticamente não falavam da colostomia (casos 1, 10 e 15). Ao se referirem a ela, o que se destacava é que tendiam sempre a minimizar seus inconvenientes, alguns de modo surpreendente. Um dos pacientes, por exemplo, comparou o estoma a mero “acessório” corporal, similar à dentadura ou óculos (caso 1).

Já em oito dos dez pacientes classificados com resposta de negação, a atenção estava, ao contrário do grupo anterior, desviada de uma maneira ou de outra da doença e concentrada no estoma. Nada, ou quase nada, era dito sobre a causa da cirurgia. Assim, quatro pacientes se queixavam contínua e exageradamente da colostomia (casos 6, 13, 19 e 21), embora levassem uma vida de muito poucas restrições e estivessem em condições de saúde bastante satisfatórias. Dois outros se compraziam em exibir, prazerosamente, o estoma para parentes e conhecidos (casos 8 e 17). O sétimo (caso 5) não tinha a atenção dirigida propriamente para a colostomia, mas para as sensações vinculadas a ela, enquanto o oitavo estava tão obcecado pelo estoma que levava uma vida extremamente retraída e isolada (caso 2).

Quanto aos pacientes que reagiram ao carcinoma com estoicismo, com exceção de um deles (caso 4), todos exibiram uma resposta análoga à colostomia. Prevaleceu neles idêntico conformismo e resignação, tanto diante da doença quanto da mutilação física. Câncer e colostomia eram vistos como uma fatalidade, obra do destino, frente aos quais nada cabia fazer, senão passivamente aceitar e conformar-se.

Por último, nos que responderam ao câncer com enfrentamento (casos 9, 11 e 16), as entrevistas mostraram que nenhum deles alimentava ressentimento pela mutilação e nem se sentia particularmente oprimido por sentimentos de vergonha e estigma. Os três retornaram rapidamente ao trabalhar, mantinham-se economicamente independentes dos familiares e tinham mobilidade física normal. Falavam da colostomia com isenção e objetividade, mostrando-se práticos em suas atividades diárias e observando a justa medida das limitações físicas.

Discussão

A desconsideração da reação psicológica ao câncer na acomodação à colostomia se destaca facilmente na análise da literatura. Nos trabalhos que reúnem colostomizados por câncer e por patologias não cancerosas, ou colostomizados e ileostomisados por causas diversas, a própria maneira de agrupar os pacientes evidencia que seus autores não acham que o diagnóstico de neoplasia seja relevante para o estudo da adaptação ao estoma.

O mesmo acontece nos trabalhos de inspiração psicanalítica. Neste sentido, o artigo de Sutherland, Orbach, Dyk e Bard,1 muito citado na literatura, é paradigmático. Embora entrevistem detalhadamente 57 colostomizados por adenocarcinoma de reto ou reto-sigmóide, os autores não conferem qualquer relevância às repercussões do câncer no psiquismo dos doentes. Eles explicam o que consideram fato estabelecido – fatores psicológicos fazem o “invalidismo” provocado pela colostomia ultrapassar as limitações impostas pela cirurgia – unicamente no significado, crenças e valores, conscientes ou inconscientes, vinculados a limpeza e controle esfincteriano. Restringem, assim, a compreensibilidade da adaptação à colostomia ao estresse pela mudança na forma e no funcionamento do corpo, sem nada dizer sobre a causa de tal alteração.

Quanto aos autores que comparam a qualidade de vida antes e depois da colostomia, a omissão do precedente do câncer certamente contribui para se chegar a conclusões bastante díspares. Druss, O’Connor, Prudden e Stern7 e Druss, O’Connor e Stern,8 por exemplo, não vêem maiores problemas na reabilitação do colostomizado. Já Rubin e Devlin9 e Devlin10 se posicionam totalmente contrários à cirurgia. Eles afirmam que a vida com estoma é um desastre e aconselham o cirurgião a evitar a “abominável colostomia”.

Idêntica desigualdade se constata nos que comparam a qualidade de vida de operados de carcinoma retal com e sem a preservação do esfíncter anal. Assim, MacDonald & Anderson12 destacam o alto custo psicológico e social do estoma, assinalando que colostomizados são mais propensos a estar deprimidos, socialmente isolados e estigmatizados do que pacientes que tiveram o ânus mantido. Grundmann, Said e Krinke13 também acharam que a qualidade de vida era melhor após resseção do que após excisão do reto. A excisão resultou em sentimentos de inferioridade, em depressão e em distúrbios sexuais.

No entanto, para Wirsching, Drüner e Hermann11 a comparação de colostomizados com não colostomizados não é desapontadora, havendo razões para se supor que os primeiros podem levar vida normal. Embora visitassem amigos menos freqüentemente (contato ativo) e fossem menos ao cinema e ao teatro (lugares onde há proximidade com pessoas e impossibilidade de se afastar por longo período), os colostomizados não recebiam menos visitas (contato passivo) e não iam menos a restaurantes.

O que se pode perguntar é até aonde nos leva a questão de saber se a adaptação à colostomia é mais ou menos favorável. Dado que a mutilação física é uma imposição que não oferece alternativas, nada resta ao sujeito senão adaptar-se. Caberia ao médico ajudá-lo a achar a melhor acomodação possível, com um mínimo de sofrimento. Mas esta acomodação não pode logicamente estar desvinculada da maneira do sujeito lidar com o câncer, visto que a modificação corporal é uma exigência do tratamento da doença. É o que procura mostrar a análise dos nossos resultados.

Nos pacientes que reagiram ao câncer com aflição, a correlação com a resposta à colostomia (minimização) foi estabelecida com base na seguinte interpretação: ao comparar a desmedida ameaça que subjetivamente pressentiam na doença com o prejuízo do estoma, os indivíduos eram levados a desconsiderar toda a relevância do último. Frente ao intenso medo da malignidade, a colostomia perdia qualquer importância. Desse modo, o que à primeira vista poderia ser considerada uma adaptação bem sucedida, pois os sujeitos não se queixavam do estoma, na realidade era reflexo da reação à neoplasia.

Por outro lado, nos oito pacientes com resposta ao câncer de negação em que a correlação com a adaptação ao estoma foi considerada presente, o desvio da atenção para a colostomia – quer pela sobrevalorização das queixas, pela sexualização do estoma, pelo interesse hipocondríaco ou pelo retraimento social – guardava, segundo a interpretação utilizada, estreita correspondência com a estratégia de lidar com a doença. Enquanto se mantinham preocupados com o estoma, os sujeitos conservavam permanentemente afastados da consciência os pensamentos relativos à neoplasia.

Assim, a aparente não-adaptação ao estoma desses indivíduos, mormente nos que se queixavam excessivamente dele, poderia ser considerada antes uma conseqüência necessária do estilo de reação à doença do que uma real intolerância à colostomia.

Já nos pacientes com resposta ao câncer de estoicismo, a correspondência com a adaptação ao estoma foi estabelecida por uma interpretação mais linear. Baseou-se na lógica de que quem pode mais pode o menos. Se conseguiam manter-se impassíveis diante do tumor, com maior razão ainda se mostrariam resignados com a seqüela da sua retirada cirúrgica. Uma vez tratados, da maioria desses indivíduos não se poderia esperar outra coisa senão aceitação e conformismo pela mutilação sofrida.
Quanto aos sujeitos que responderam ao câncer com enfrentamento, o caráter funcional e prático adquirido pela adaptação ao estoma foi explicado do modo como se segue. É lícito supor que a atitude mental adotada diante da doença proporcionou condições para a aquisição de um conhecimento racional e eficiente do conceito de malignidade, levando o sujeito a concluir que a cirurgia era condição sine qua non para a sobrevivência. Uma tal elaboração da realidade, se bem sucedida, pode servir para controlar a angústia e contrapor-se a preconceitos e temores infundados relacionados ao câncer, dando lugar a comportamento positivo e eficiente no tocante à deficiência física. Nestes casos, então, o padrão de adaptação ao estoma poderia ser visto como um desdobramento quase natural da resposta à neoplasia.

Conclusão

Admitindo-se como válidas as interpretações formuladas, em 19 dos 22 casos analisados foi possível estabelecer a correlação entre a resposta ao câncer e o modo de adaptação ao estoma. Poder-se-ia, portanto, concluir que a acomodação à colostomia não deve ser avaliada como se a cirurgia tivesse sido realizada num vazio diagnóstico. As variações nos padrões adaptativos podem antes refletir a estratégia de lidar com o câncer, do qual o estoma é conseqüência, e não a mera adaptação à alteração corporal.

Quanto aos casos em que não se demonstrou a esperada correlação, duas hipóteses podem ser aventadas. A primeira é de uma falha na perspicácia do observador, visto que dependeu dele a interpretação da correspondência entre as respostas.

A segunda é que a classificação das reações psíquicas teria subclassificações, precisando haver maior precisão no agrupamento dos sujeitos. Isso é mais fácil de perceber nos casos de negação, nos quais se notam claramente formas distintas de negar a doença.Todavia, o que é evidente por si, é que o esforço mental do colostomizado é necessariamente duplo. Antes de se acostumar à perspectiva de viver com uma abertura no abdome para eliminação de fezes, ele tem de aceitar de algum modo a idéia de sofrer de neoplasia. Por essa razão, a atitude psíquica que adota diante do fato de ser, ou ter sido, doente de câncer, é determinante para o sentido que o estoma adquire em sua existência.

Tabela – Sínteses da resposta ao câncer (e sua classificação) e da adaptação à colostomia, assinalando a presença ou a ausência de correlação entre ambas

Agradecimento

A Antonio Cláudio de Godoy, diretor do Serviço de Gastroenterologia Cirúrgica do Hospital do Servidor Público Estadual “Francisco Morato de Oliveira”, de São Paulo, pelo imprescindível incentivo e apoio durante a realização deste trabalho.

Referências

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Correspondência:

Luiz Carlos Aiex Alves
Hospital do Servidor Público Estadual “FMO”
Serviço de Psiquiatria e Psicologia Médica
R. Pedro de Toledo, 1.800
04039-901 São Paulo, SP, Brasil

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