Terapia de reposição hormonal em mulheres na pós-menopausa
Claudio E Bonduki, Mauro A Haidar, Geraldo Rodrigues de Lima e Edmund C Baracat

Climatério é a fase de transição da vida da mulher que se inicia no final da menacme (com a perda gradual da capacidade reprodutiva), estendendo-se até a senilidade (Sociedade Internacional de Climatério). Caracteriza-se pela perda paulatina da função ovariana, instalando-se um hipoestrogenismo progressivo, que pode ocasionar modificações neuropsíquicas, orgânicas e metabólicas.^1-3

Entre as alterações que o hipoestrogenismo pode determinar na mulher, assinalam-se as ginecológicas e as extraginecológicas. Os principais sintomas ginecológicos são as disfunções menstruais e urogenitais e as alterações da genitália interna e externa.^2,4-7 As modificações não-ginecológicas estão representadas pelos sintomas vasomotores, neuropsíquicos, as alterações atróficas da pele e anexos, atrofia das mucosas nasais e oculares, diminuição da acuidade auditiva, gengivite e descalcificação dos dentes, comprometimento do sistema nervoso central (principalmente a doença de Alzheimer), e as alterações do metabolismo ósseo e cardiovascular.^1,3,6,8,9

Enfim, podem instalar-se uma série de modificações no organismo da mulher durante a fase climatérica, que ocasionam reais perturbações da ordem social, física, psíquica e sexual, inclusive com risco à vida. No entanto, estas modificações podem ser revertidas com a reposição estroprogestativa, sendo necessário balancear, individualmente, os riscos e os benefícios desta terapêutica.

A reposição hormonal visa, sobretudo, minimizar ou prevenir as alterações decorrentes do hipoestrogenismo na pós-menopausa citadas anteriormente, bem como corrigir as disfunções menstruais da pré e perimenopausa, para não ocasionar lesões proliferativas ou hiperplásicas do endométrio, assim como quadros de hemorragia.⁶

Os sintomas vasomotores são, em geral, as primeiras alterações que surgem no climatério e também são os que mais conturbam o bem-estar da mulher. Observa-se melhora total ou parcial logo nas primeiras semanas de terapia. Em alguns casos, estes sintomas podem retornar após algum tempo da reposição hormonal.

As alterações neuropsíquicas (depressão, nervosismo e insônia, entre outras) podem iniciar-se no climatério ou acentuar-se quando existe alguma destas alterações de base, havendo, em geral, uma grande regressão destes sintomas com a terapia estrogênica.⁶

Alterações ginecológicas

Desconforto, peso, ardor e infecções vaginais e/ou sintomas sexuais, como falta de lubrificação, dor ou sangramento durante a relação podem ocorrer devido à atrofia genital, determinando problemas pessoais ou com seu cônjuge.

Estas perturbações costumam atenuar-se ou reverter-se com a terapia hormonal.¹⁰

Do mesmo modo, devido à atrofia urogenital, podem ocorrer sintomas como perda de urina durante esforços, disúria, noctúria, urgência miccional, polaciúria, sensação de esvaziamento vesical incompleto e quadros de infecções urinárias de repetição.¹¹

O prolapso genital (uretrocistocele, retocele e prolapso uterino) também pode acentuar-se após alguns anos de hipoestrogenismo; a reposição hormonal protegeria as pacientes do risco para esta alteração.¹¹ A pele pode tornar-se mais fina e seca. Surgem rugas principalmente devido à diminuição do colágeno, o que ocorre progressivamente, e o estrogênio previne esta perda.¹²

Doenças cardiovasculares e osteoporose

As mulheres na pós-menopausa podem estar mais sujeitas a doenças cardiovasculares e alterações do metabolismo ósseo. A doença coronariana é uma das principais causas de óbito, principalmente nos países desenvolvidos. Nos Estados Unidos é a mais freqüente, superando as mortes por câncer, acidentes de automóveis e diabetes.¹³ Vários são os fatores predisponentes para a doença coronariana, assinalando-se, entre eles, o fator genético, o estresse, o sedentarismo, a obesidade, o tabagismo, a hipertensão arterial, as alterações do metabolismo dos lipídeos e glicêmico e o hipoestrogenismo.¹⁴

O hipoestrogenismo, que se acentua na pós-menopausa, pode determinar diminuição do fluxo sangüíneo tecidual devido à redução da luz do vaso (pela formação da placa de ateroma) e por alterar a vasoatividade arterial (vasoespasmo), ocasionando diminuição do fluxo sangüíneo.¹⁵

Diversos fatores podem contribuir para originar a placa ateromatosa na pós-menopausa, realçando, entre eles, as alterações do metabolismo dos lipídios e das lipoproteínas,^5,16,17 do metabolismo dos carboidratos e da insulina,^17,18 do sistema hemostático, a obesidade¹⁹ e as alterações da pressão arterial,²⁰ sendo que estes fatores podem decorrer ou piorar com o estado de hipoestrogenismo.

No entanto, as modificações no bloqueio dos canais de cálcio,^21,22 as alterações dos peptídeos vasoativos,^6,16,23 das prostaglandinas²⁴ e do metabolismo do tecido conjuntivo, bem como a perda da ação direta do estrogênio sobre os receptores presentes no endotélio, são os principais responsáveis pelo vasoespasmo arterial.^25,26

Como se depreende destes dados, a estrogenioterapia na pós-menopausa tem efeito benéfico, sobretudo por diminuir a prevalência das doenças cardiovasculares. Este benefício ocorre ao se inibir a formação da placa de ateroma pela redução plasmática dos níveis do colesterol total e da fração LDL; aumento do HDL-colesterol; diminuição do acúmulo de LDL-colesterol na parede do vaso; por sua ação antioxidante; pela diminuição do influxo do éster de colesterol na artéria e a sua hidrólise; por inibir a agregação plaquetária; pela diminuição da proliferação celular da musculatura lisa arterial induzida pelas lipoproteínas e diminuição da produção de colágeno e elastina na parede do vaso e, finalmente, pela diminuição da resistência periférica à insulina.^5,16

Além deste efeito na patogênese da aterosclerose, haveria maior fluxo sangüíneo nos tecidos decorrentes da vasodilatação arterial, ocasionada pela ação direta do estrogênio no receptor presente no endotélio e na musculatura lisa dos vasos, pela liberação dos peptídeos vasoativos (diminuição dos neurotransmissores e aumento do EDRF) e pelo aumento da relação prostaciclina/tromboxane A2.

Após a menopausa, 30% das mulheres apresentam perda de massa óssea maior do que a fisiológica (cerca de 1% a 2% ao ano, após os 40 anos de idade), determinando osteopenia ou osteoporose, com risco de fraturas. Esta perda óssea ocorre, predominantemente, no osso trabecular (coluna lombar, colo do fêmur e rádio distal). Tal alteração óssea acentua-se nas pacientes de risco, como nas de raça branca, hispânicas e asiáticas, com história familiar, de estatura pequena e magra, dieta pobre em cálcio e vitamina D, hiperprotéica, hábitos (cafeína, álcool, tabagismo e inatividade física), gravidez e lactação.

Com o hipoestrogenismo, há maior taxa de reabsorção óssea através da ação aumentada do osteoclasto. A reposição estrogênica visa prevenir esta perda de massa óssea nas pacientes de risco e nas mulheres que já apresentam perda mais acentuada do conteúdo mineral ósseo. Atua na estabilização da perda ou, em alguns casos, na formação da matriz óssea devido à manutenção da função do osteoblasto e/ou atenuação da atividade do osteoclasto.²⁷

Contra-indicações da TRH

Atualmente há poucas contra-indicações à terapia hormonal na pós-menopausa, já que são muitos os benefícios em relação aos riscos. As contra-indicações podem ser absolutas ou relativas.

Constituem contra-indicações absolutas as pacientes com câncer de mama e do endométrio, as portadoras de meningioma e melanoma; que apresentaram fenômenos tromboembólicos na vigência de contraceptivo hormonal oral ou de hormônios na pós-menopausa; doença hepática ou renal aguda; insuficiência hepática ou renal grave; hipertensão arterial severa e diabete mellitus descompensado.⁶

Constituem contra-indicações nas pacientes com risco para câncer de mama e de endométrio; doença tromboembólica pregressa; miomas uterinos; endometriose e colelitíase.⁶

Doenças tromboembólicas

No que se refere à terapia hormonal e risco para doenças tromboembólicas, os dados na literatura são controversos. A incidência de fenômenos tromboembólicos em mulheres na pós-menopausa é de, aproximadamente, 1/10.000 mulheres, sendo que, com o uso da terapia hormonal, esta incidência aumenta para 2/10.000 pacientes. Como se vê, nota-se que existe pouco risco destas doenças em relação aos benefícios alcançados pela reposição hormonal. Deve-se sempre avaliar os fatores de risco para trombose pois, nesta eventualidade, poderia ter maior incidência.²⁸

O estado em que a mulher encontra-se mais predisposta à trombose denomina-se de trombofilia e as causas podem ser congênitas ou adquiridas. As congênitas são as deficiências da antitrombina III; deficiências do sistema proteína C e S; resistência à proteína C ativada por mutação do fator V (de Leiden); disfibrinogenemia e deficiência do plasminogênio. Geralmente as pacientes portadoras destas alterações congênitas apresentam trombose antes dos 45 anos, recorrência de tromboses, trombose em localização não-usual, ocorrência em membros da família ou trombose espontânea.^29-31

Observam-se as causas adquiridas em pacientes portadoras de neoplasias; no ciclo gravídico-puerperal; com síndrome nefrótico; no período peri-operatório; com obesidade; longos períodos de repouso no leito; síndrome mieloproliferativa; presença de anticorpos antifosfolípedes; hemaglobinúria paroxística noturna.^29-31

Nos casos de pacientes com estado de trombofilia deve-se avaliar os benefícios da terapia para a paciente em especial e, caso seja indicada, devem ser acompanhadas com o maior cuidado possível, observando os sinais clínicos de doenças tromboembólicas e dosando os marcadores do estado pré-trombótico.³⁰

Mioma uterino e endometriose

Os miomas uterinos podem aumentar de tamanho ou determinar quadros de sangramento em pacientes com reposição hormonal, sendo necessário acompanhamento clínico e ultrassonográfico mais freqüentes. Indica-se, nesses casos, a reposição estroprogestativa contínua ou a tibolona.⁶

A endometriose pélvica pode ser reativada com a reposição estrogênica em pacientes histerectomizadas ou não, sendo indicada também a reposição combinada e contínua ou tibolona.⁶

Câncer de mama

Em pacientes de risco para o câncer de mama deve-se avaliar o real benefício da terapia hormonal e, caso seja indicada, necessita-se acompanhamento clínico e radiológico rígido. Sabe-se que o estrogênio não induz o aparecimento do tumor, mas pode propiciar a sua proliferação.⁶ Atualmente, foram desenvolvidas substâncias moduladoras seletivas dos receptores estrogênicos que não têm ação estimuladora nestes receptores na glândula mamária, como, por exemplo, o tamoxifeno e o raloxifeno.

Referências

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