A consulta médica virtual: aspectos éticos do uso da internet

Carlos José Reis de Campos, Meide Silva Anção, Monica Parente Ramos, Giovanni Torello e Daniel Sigulem
Departamento de Informática em Saúde e Departamento de Psiquiatria da Unifesp/EPM

Bioética e moral
Muitas vezes consideradas sinônimos, as palavras ética e moral têm origem etimológica comum, significando costume. Ética (do grego ethikós) é o estudo dos juízos de apreciação que se referem à conduta humana suscetível de qualificação, do ponto de vista do bem e do mal. Moral (do latim morale) é o conjunto de regras de conduta consideradas como válidas.^1-2

No domínio social da ética, encontramos a ética política, a ética profissional (advocacia, medicina etc.), a ética econômica e a ética empresarial que, por exigência da própria sociedade, cobram posturas responsáveis, tanto nos negócios e prestação de serviços, quanto na política e nas relações pessoais. A bioética tem sido considerada um ramo da ética aplicada, que estuda as implicações de valor das práticas e desenvolvimento das ciências da vida e da medicina, apoiando-se em princípios básicos como a beneficência, a não-maleficência, a autonomia (liberdade) e a justiça.

Embora não haja consenso do que seja uma profissão, ela tem sido considerada, habitualmente, em termos morais. As profissões distinguem-se por estabelelecer obrigações e responsabilidades éticas nos seus membros.³ A ética profissional traz, em sua trajetória, histórias de respostas e fórmulas pré-estabelecidas para os conflitos, com base, principalmente, nos chamados “códigos de ética profisssionais”. Estes são baseados nos estatutos, nos códigos, nas leis, ou mesmo nos mandamentos. Assim, a ética profissional tem a sua trajetória pautada em proibições, vetos, limitações ou simplesmente normatizações.⁴

A bioética, que se caracteriza por uma análise processual dos conflitos, não procura respostas definitivas e absolutas para os conflitos morais surgidos no desenvolvimento das profissões ou na relação dos profissionais de saúde com seus pacientes. Assim, o papel da bioética não é a obrigatória resolução do conflito, mesmo porque existem conflitos que, à luz do pluralismo moral, podem não ser solucionáveis.⁵

O que vale para a bioética é o desejo livre, consciente e soberano do indivíduo e não o que preceitua o código de ética profissional. Para a bioética, a essência é a liberdade com compromisso e responsabilidade.⁴

A rede mundial de computadores e a informação
Embora ainda estando o acesso à rede concentrado a uma elite na América do Norte, na Europa Ocidental e no Japão, já encontramos cerca de 276 milhões de pessoas (próximo de 5% da população mundial) usuárias da internet, com 150 mil novos usuários por dia. Nos Estados Unidos encontramos 135 milhões de pessoas (23,8% da população) conectadas à internet. No Brasil são 7 milhões (4% da população), 4,8 milhões nas principais regiões metropolitanas.

O uso da internet para aplicações médicas
A internet tem permitido que médicos, outros profissionais de saúde, pacientes e outros consumidores acessem repetidamente informações médicas em volume sem precedente. Tal acesso tem o potencial de acelerar a transformação da relação médico-paciente desde aquela posição da autoridade médica ministrando conselhos e tratamento (algumas vezes com questionável entendimento do paciente e adesão às recomendações), a uma nova posição de compartilhamento de decisões entre o paciente e o médico.

Nas aplicações médica na internet deve-se assegurar o entendimento de que a informação ou opinião prestada não é um substituto para uma consulta com o médico assistente, que conhece a história clínica de sua doença e circunstâncias pessoais, e que é essencial contactar pessoalmente um médico caso haja piora da condição clínica.⁶

A 5a pesquisa da HON revelou que, dentre 3.276 usuários (58% da América do Norte; 28% da Europa e 14% de outros locais), 79% buscavam informações sobre medicina, 16% tinham feito compras de medicamentos via internet (8% com receitas médicas) e 32% já teriam realizado consultas on-line, embora a pesquisa não tenha distinguido com clareza a busca de informações ou consultas médicas propriamente ditas.

O rastreamento de informações pessoais, médicas e de saúde (condições mórbidas, interesses por hábitos de saúde e solicitações de informação sobre o tratamento farmacológico ou determinados equipamentos médicos) pode quebrar a privacidade pessoal do indivíduo e revelar sua condição de saúde. Cookies, pequenos arquivos que ficam estocados no computador do usuário ou no webserver e que são usados para ajudar na navegação de páginas da web, permitem rastrear os hábitos de visitantes no acesso ao website. Como isso pode ser indesejado pelo visitante de um website médico, essa funcionalidade deve ser desabilitada segundo livre-critério do usuário.⁷

Telemedicina
A telemedicina pode ser entendida como a utilização dos recursos de telecomunicação e de informática quando aplicados na realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos à distância, consultas e orientações, além de educação médica continuada à distância. Resultados de exames subsidiários podem ser disponibilizados via internet, tais como anatomopatológicos, imagens radiológicas, dados bioquímicos, traçados eletrocardiográficos e eletrencefalográficos, com confiabilidade e segurança, bastando que se utilizem sistemas de hardware e software adequados.

A união dos recursos de telecomunicação com os de informática criou instrumentos para transmissão de informações capazes de colocar o homem no centro do conhecimento. Médicos brasileiros nivelam seus conhecimentos com os colegas americanos ao acessarem, ao mesmo tempo, as últimas informações do website da Universidade de Harvard. Pacientes acessam as novidades terapêuticas. O conhecimento tem vida mais curta que antigamente, exigindo do médico contemporâneo, uma constante atenção ao que acontece à sua volta. Mas, se a informação está mais democratizada, não significa que está ao alcance de todos. As barreiras para essa acessibilidade vão desde limitações econômicas até a falta de políticas públicas, passando pela resistência individual em empreender esforços para dominar uma nova forma de comunicação.⁸

Para a formalização de consultas on-line e diferentes procedimentos da telemedicina, além da questão da responsabilidade ética e legal, o maior desafio é encontrar a maneira correta de fazer o trabalho médico à distância.

As principais dificuldades éticas e legais originam-se da necessidade de obter um consentimento válido dos pacientes que irão submeter-se a um procedimento de telemedicina. Embora muitos procedimentos realizáveis por esse meio tenham características únicas e particulares, tem sido sugerido a utilização dos mesmos princípios éticos e legais que se aplicam ao relacionamento médico-paciente convencional (face a face).^9-10

A consulta médica virtual propriamente dita
Se é possível aceitar consultas e orientações legais, técnico-científicas e empresariais via internet, algumas questões surgem quando consideramos as consultas médicas. Existe espaço para o relacionamento médico-paciente à distância? E consultas e orientações médicas por telefone?

Alguns médicos já vêm utilizando a comunicação pós-consulta por e-mail, criptografando as mensagens ou não, nos casos em que isso é possíveis. Atualmente, alguns médicos que utilizam e-mail para relacionamento pós-consulta com seus pacientes, já recebem um número relativamente grande de mensagens por dia, sendo enviados exames, solicitações de repetição de receitas ou orientações sobre a necessidade de continuar ou não com a medicação. Na troca de correspondência eletrônica entre o paciente e o médico deve-se lembrar que, muitas vezes, o e-mail tem características próprias e diferentes de uma carta convencional, principalmente pela maneira relativamente informal de comunicação, conteúdo sucinto, velocidade de chegada ao destino, com possibilidade de resposta até imediata, se identificada a urgência da mensagem, e um conteúdo emocional que leva, inclusive, a necessidade de reforçá-lo pelo uso dos emoticons.¹¹

Especialmente no atendimento via internet, a manutenção da confiança é essencial pois, sem ela, a relação médico-paciente se desintegra e, com ela, há a expectativa do paciente de que seu médico agirá de acordo com o seu interesse e benefício, mantendo os segredos a ele confiados.3 Entretanto, existem dificuldades práticas e de ordem ética, como a de sabermos se a pessoa que se identifica no e-mail é a mesmo aquela que usou o computador.

Embora ainda se aceite que, necessariamente, o primeiro contato médico-paciente deva ser pessoal, já vêm sendo questionados os riscos e os benefícios de consultas médicas on-line ou virtuais. A internet permite que seus usuários-pacientes (até então vistos como beneficiários de uma relação direta, face-a-face com seu médico) possam comunicar-se à distância e, por trata-se de uma tendência inevitável, antes de considerá-lo um ataque à secular relação de privacidade no consultório médico, é melhor que os profissionais da saúde preparem-se para participar desse processo. Podemos considerar as seguintes vantagens do atendimento on-line: dispensa o agendamento de consultas, troca o deslocamento real pelo acesso virtual, solução para os que sofrem de agorafobia (medo mórbido e angustiante de lugares públicos e grandes espaços), boa relação custo-benefício; estabelece uma ponte para quem mora em lugares distantes de centros especializados, facilidade de tomada de decisões para os que são excessivamente encabulados ou muito ansiosos e temem um encontro pesssoal com o especialista.¹¹

Para a criação de serviços como o “Doutor on-line”, de orientação médica direcionada à comunidade que já acessa a internet, será necessário reestudar o Código de Ética Médica, para conferir o que poderá ser respondido àquele paciente virtual, fazendo com ele entender que aquela não é uma consulta propriamente dita e sim, uma orientação médica.⁷ É necessário também estar atento para evitar situações constrangedoras, como de alguns pacientes que buscam checar a conduta de seu médico. Embora pode-se admitir que os pacientes tenham esse direito, nem sempre as informações prestadas ao segundo médico são as mesmas apresentadas ao primeiro.

Atendimento psicológico e psiquiátrico à distância
Há muito tempo vem ocorrendo, de modo mais ou menos informal, o atendimento por telefone de pessoas com problemas afetivo-emocionais, sendo que alguns serviços já são tradicionais, como o Centro de Valorização da Vida (CVV), que tem auxiliado a salvar potenciais suicidas.

Recentemente têm sido propostas técnicas de condicionamento via internet para mudança de condutas e hábitos indesejáveis e para tratamento de fobias.

À medida que as intervenções terapêuticas usando a internet forem ficando mais prevalentes, com realizações de pesquisas médicas e mesmo de atendimentos psicoterápicos via internet, far-se-á necessário o desenvolvimento de modelos práticos para o uso desse novo meio.¹² A regulamentação desse assunto é de grande importância e a Psychiatry Society for Informatics e a International Society for Mental Health Online estão tentando normatizar o contato por correio eletrônico entre psiquiatra e paciente. Um guideline para o atendimento de pacientes via internet constantemente atualizado encontra-se disponível na rede (http://www.ismho.org/suggestions.html).

Recentemente, num artigo publicado no Psychiatric Times de outubro de 2000, Marian Dunaway analisa, com muita propriedade, os pró e os contras do potencial atendimento psicoterápico pela internet (http://www.mhsource.com/pt/p001058.html).

No meio psiquiátrico brasileiro, o assunto tem sido amplamente discutido dentro da Lista Brasileira de Psiquiatria (http://www.unifesp.br/dpsiq/polbr/mailing.htm), mailing list que congrega mais de 300 profissionais da área de saúde mental.

Considerações finais
Em um mundo globalizado e num país com dimensões continentais como o Brasil, os custos decorrentes do deslocamento de pacientes (e acompanhantes) para avaliação médica pessoal, por vezes com repetição de exames e procedimentos invasivos, acabam por restringir o acesso desses pacientes a meios de confirmação diagnóstica e orientação terapêutica disponíveis apenas em grandes centros urbanos. Isto pode acarretar despesas vultuosas para o erário público, chegando a consumir elevado porcentual do orçamento da secretária de saúde de alguns estados, como os custos de transporte de avião e estadia de pacientes e acompanhantes.

A internet está mudando a maneira das pessoas propiciarem e receberem informações e cuidados de saúde. Todos os envolvidos nesse processo devem juntar esforços para criar um ambiente seguro e incrementar o valor da internet para atender às necessidades de saúde.

Na medicina atual encontramos duas correntes: aquela resistente, que pensa que ao sair da medicina tradicional, deixará de ser medicina, e outra mais flexível, que se adapta com rapidez às novas tecnologias e aceita-as com tranqüilidade. A sociedade moderna tem vivenciado rápidas mudanças de usos e costumes e a própria ética hipocrática tem sido modificada muitas vezes no decorrer dos séculos, desde a influência dos estóicos na idade antiga, o judaísmo, o cristianismo e o islamismo na Idade Média, a ética cavalheiresca dos ingleses do século XXVIII, até o surgimento dos códigos atuais.³

Os pacientes têm direito à privacidade, que não pode ser infringida sem expresso consentimento informado. Informações que identifiquem o paciente devem ser evitadas, como fichas clínicas e exames subsidiários, a menos que essa informação seja essencial ao propósito da interação com o website e o paciente (ou responsável) forneça consentimento livre e esclarecido.

O fundamento da ética médica é o relacionamento médico-paciente. A história, a cultura e as nações têm visto que as pessoas doentes são vulneráveis, dependentes, nervosas, temerosas e passíveis de serem exploradas. Os pacientes, embora hoje menos dependentes do conhecimento técnico, acessível para alguns via internet, necessitam manter a confiança nessa especial relação (médico-paciente), que se baseia em princípios morais que sempre devem ser o guia do profissional.³

Nas consultas médicas consideramos que o primeiro contato deve ser, necessariamente, pessoal, facilitando o estreitamento do vínculo médico-paciente e a posterior eficácia de um relacionamento virtual via e-mail. Mesmo assim, ainda precisam ser analisados outros pontos para a prática médica via internet, como as questões relativas à ética profissional, o controle do exercício da profissão pelos órgãos reguladores, a comprovação da eficácia da terapêutica on-line, alguns problemas de confidencialidade e sigilo, a identidade (tanto do paciente como do profissional), bem como a ausência de informações.

Embora seja impossível garantir a salvaguarda total dos dados do paciente e, conseqüentemente, o sigilo, que benefício potencial adviria da quebra de códigos eletrônicos complexos para acessar tais dados informatizados? Este acesso não autorizado seria semelhante àquele verificado na invasão de um consultório ou SAME de um hospital?

Caberá aos conselhos regionais de medicina e o conselho federal, a urgente tarefa de propiciar subsídios normativos, fundamentados na ética e respaldados pelas necessidades da categoria. A preocupação, sempre presente nesses órgãos quanto ao sigilo médico, tem sido encarada por alguns especialistas em informática médica de forma muito positiva, chegando a admitir que a informação eletrônica está mais bem protegida que o papel, uma vez que, com relativa facilidade, o fichário ou prontuário de um consultório ou SAME pode ser furtado ou inspecionado por pessoas não-autorizadas. É claro que a proteção total para as informações eletrônicas não existe, já que não existe nem para os bancos fortemente protegidos. Na área de rede de computadores, a maioria das falhas de segurança e violações de sistemas decorrem do mau uso pessoal, porque a senha é compartilhada com o colega, o guarda ou o office-boy.⁷

Uma questão operacional e ética que se apresenta na consulta ou orientação médica à distância, é a relação financeira, à medida que os e-mails vão aumentando. Alguns escritórios de advocacia que oferecem consultoria telefônica já cobram pelas orientações fornecidas aos seus clientes segundo o tempo dispendido ou complexidade do assunto, desde que isto tenha sido previamente acordado entre as partes interessadas. Quanto ao pagamento do atendimento médico à distância, tem sido proposto que se faça um contrato com o paciente, informando que o acompanhamento pelo correio eletrônico implicará pagamento mensal.⁷

Frente à pressão dos custos ascendentes da prática, os médicos devem reexaminar sua conduta profissional e, embora o foco da atenção primária do médico deva ser o paciente, eles freqüentemente enfrentarão conflitos de interesse quase inevitáveis quanto aos diferentes meios de remuneração ou honorários recebidos, sendo as diferenças perceptíveis mais de grau do que de natureza. Frente a diferentes políticas institucionais e culturais, o médico deve exercer sua prática eticamente, em um ambiente de enorme complexidade tecnológica, onde a autoridade tende a se deslocar para as seguradoras de saúde e o risco para a profissão.³

Sites de interesse

Conselho Federal de Medicina: http://www.cfm.org.br/
Conselho Regional de Medicina: http://www.cremesp.org.br/
Departamento de Informática em Saúde da UNIFESP: http://www.unifesp.br/dis/
Comitê de Ética da Unifesp: http://www.unifesp.br/admin/orgaos/comites/etica/
Núcleo Interinstitucional de Bioética HCPA/UFRGS: http://www.hcpa.ufrgs.br/bioeticaf.htm
Bioethicsline: http://www.heathgate.com
E-Health Initiative: http://www.ihealthcoalition.org/ethics/
Health Gate: http://www.healthgate.com/
HON: http://www.hon.ch/
http://www.hon.ch/HONcode/Portuguese/
http://www.hon.ch/Survey/ResultsSummary_oct_nov99. html#stat
JAMA: http://jama.ama-assn.org
http://pubs.ama-assn.org/ama_web.html
Psychiatric Society for Informatics: http://psychinformatics.org/
International Society for Mental Health Online: http://www.ismho.org/
Psychiatry online Brazil: http://www.unifesp.br/dpsiq/polbr

Referências

Brugger W. Dicionário de Filosofia. 3a. Edição, EPU, 1977.
Ferreira ABH. Novo dicionário da língua portuguesa. 1a Ed. São Paulo: Nova Fronteira Editora; 1977.
Pelegrino ED, Caplan AL, Goold SD. Doctors and ethics, morals and manuals. Ann Intern Med 1998;128:569-71.
Garrafa V. Bioética e ética profissional: esclarecendo a questão. Rev Conselho Fed Med 1998:28.
Eysenbach G, Diepgen TL. Towards quality management of medical information on the Internet: evaluation, labeling and filtering of information. BMJ 1998;317:1496-500.
Smith T. Ethics in medical research. London: Cambridge Press; 1999. p.176.
JAMA. Guidelines for medical and health information, Jama 2000;283(12):22-9.
Sigulem D, Torello G, Teixeira Jr N.– Telemedicina:– a democratização do conhecimento. In: Ser Médico. Publicação do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo – 1999;2(7).
Stanberry B. The legal and ethical aspects of telemedicine. J Telemed Telecare 1998;4(Suppl 1):95-7.
Stanberry B. The legal and ethical aspects of telemedicine. 3: Telemedicine and malpractice. J Telemed Telecare 1998;4(2):72-9.
Pörtner MR. Med Web 2000;1(4);14-5.
Childress CA, Asamen JK. The emerging relationship of psychology and the Internet: proposed guidelines for conducting Internet intervention research. Ethics and Behavior 1998;8(1):19-35.

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