EXAME FÍSICO DOS PÉS

          O exame dos pés deve ser realizado em pacientes diabéticos, no mínimo, uma vez ao ano e, mais freqüentemente, naqueles pacientes com alto risco de ulceração nos pés. A identificação dos pacientes com alto risco de ulceração é o aspecto mais importante na prevenção de uma amputação. A educação terapêutica, como parte integral da prevenção, deve ser simples, contínua e deve ser dirigida tanto aos profissionais de saúde quanto aos pacientes.
  
          Na educação do auto exame dos pés, levar em consideração se o paciente apresenta deficiência visual e/ou limitação na mobilidade articular, o que pode limitar significativamente a capacidade do paciente efetuar o auto exame do membro inferior.

        Outras barreiras podem ser a obesidade, com incapacidade de ver ou atingir o pé, neuropatia (autônoma, motora e sensitiva), doença vascular periférica, falta de um lar e presença de abuso de álcool e drogas. Os fatores ambientais como ocupação, recursos financeiros e meio ambiente, precisam ser avaliados, já que podem causar impactos sobre a capacidade de o paciente efetuar uma higiene adequada no membro inferior.  O ideal é que ambos os pés sejam examinados a cada consulta médica e/ou de enfermagem.

NO EXAME FÍSICO DOS PÉS, OS SEGUINTES PASSOS DEVEM SER SEGUIDOS:

1°-Observar a conformação geral dos pés e dos tornozelos e deformidades comuns como: dedos em garra com depressão secundária das cabeças dos metatarsos, joanetes, e elevações plantares, mediais e maleolares.

Figura 17 - Dedos em garra, unhas com onicomicose

2°- Observar sinais de compressões agudas e crônicas , pelos sapatos, sobre saliências ósseas, calos duros, calosidades moles e onicomicose nos espaços interdigitais, bem como úlceras, que muitas vezes estão associadas a maceração e conseqüente ulceração.

Figura 18 - Úlcera isquêmica

3°- Investigar a presença de sinais e sintomas de anormalidade na distribuição do peso plantar, como calos ou úlceras sobre a proeminência das cabeças dos metatarsos ou parte média do pé, e outras saliências ósseas secundárias a neuropatia de Charcot. É possível que uma úlcera tenha se desenvolvido, parcial ou totalmente por baixo de um calo ou calosidade visualmente intactos, mas não obstante elevados pelo líquido subjacente, os calos e calosidades devem ser cuidadosamente depilados, para se avaliar essa possibilidade.

        As úlceras podem ser visualmente enganadoras, no que respeita a sua verdadeira profundidade, por conseguinte elas devem ser sempre sondadas, para se determinar se penetram até o osso e/ou articulação subjacentes. Isso é mais facilmente efetuado com um aplicador estéril com algodão na extremidade. Caso se possa sentir o osso, pode-se pressupor, com segurança, a presença de osteíte ou osteomielite.

Figura 19 - RX com presença de osteomielite no 4° e 5° podactilo

4°-Buscar a presença de sinais de alterações neuropáticas específicas para os pés. A neuropatia sensitiva resulta em perda da sensibilidade protetora, e é detectada pela aplicação do filamento de Semmes Weinstein de 10 gr em vários locais do pé. A sensação vibratória pode ser avaliada com um diapazão de 128Hz ou um biotensiômetro. A propriocepção articular pode ser testada no nível do grande artelho, dos tornozelos e dos joelhos.   A neuropatia motora também deve ser pesquisada, especialmente a debilidade dos dorsiflexores do tornozelo como observado pela prova de resistência manual.

5°-A neuropatia autônoma resulta em ressecamento e formação de fissuras da pele, e a evidência de shunt arteriovenoso nos pés. Este último pode ser inferido a partir da presença de ingurgitamento da veia dorsal, que persiste à elevação do pé. Quando apresenta edema e calor de tornozelo ou pé e não apresenta sinais de doença sistêmica, o diagnóstico de neuroartropatia de Charcot deve ser considerado. Mesmo que as radiografias iniciais sejam negativas para fraturas e ou luxação. Esse é ainda o diagnóstico mais provável, até que afastado pelas radiografias.

6°- Investigar a queda do alcance funcional da mobilidade das articulações do dedo grande e do tornozelo em conseqüência da aplicação de suas cápsulas.

Figura 21 - Mal perfurante plantar no Halux

7°- Avaliar o afluxo dos pés, falta de crescimento dos pelos, temperatura fria ao toque, rubor dos pés na posição pendente, seguidos de embranquecimento à elevação, probabilidade de insuficiência arterial. Ainda que isso muitas vezes possa ser confirmado muito facilmente pela palpação das pulsações da dorsal do pé, da tibial posterior, da poplítea e da femoral, é possível que sejam necessários testes mais quantitativos.

Figura 22 - Unhas com onicomicose

7°- Examinar os pés com o paciente em pé, já que sua conformação pode alterar-se apreciavelmente com a sustentação de peso. A posição dos dedos devem ser observados quanto a persistência de uma aparente formação em garra, bem como a altura do arco interno, observando-se esse arco é muito alto (cavo), normal, ou se está ausente (pleno valgo) ou ainda revertido (base de cadeira de balanço).
As saliências ósseas plantares podem ser facilmente documentadas em uma forma semiquantitativa de registro para o paciente, com a impressão no Capacho de Harris.

8°- Observar o paciente andando a partir de você, em sua direção, e depois para trás e para a frente, diante do examinador. Anote cuidadosamente os sinais de ataxia relacionados à deficiência da função proprioceptiva, ou a queda do pé ou marcha escarvante, secundária à debilidade dos dorsiflexores do pé. Uma cuidadosa correlação dos dados da história com os do exame físico, permitirá a estimativa do nível de risco para as lesões do pé.

FICHA DE AVALIAÇÃO DOS PÉS

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