Amputação

AMPUTAÇÕES

As amputações na maioria dos casos, ocorrem em caráter de emergência, em conseqüência da infecção com ou sem isquemia, mas em alguns pacientes também é devida ao fracasso do tratamento clínico ou cirúrgico da neuroartropatia de Charcot. Mais de 50% de todas as amputações não traumáticas das extremidades inferiores ocorrem em pacientes diabéticos. Até a última metade do século XX, as amputações parciais e as desarticulações do pé eram realizados raramente, com exceção dos casos traumáticos. Quando houver gangrena úmida associada à infecção ou gangrena seca devida à doença vascular periférica, o tratamento habitual era uma amputação alta do membro inferior. Na maioria dos casos, escolhia-se o nível transfemoral, tendo como justificativa a amputação num seguimento no qual se poderia esperar a cicatrização primária segura.

Figura 41- amputação transtibial

Na era anterior aos antibióticos, quando a meta principal não era a reabilitação funcional e sim a sobrevivência do paciente, o insucesso da cicatrização primária devida à isquemia da ferida, acarretava um risco muito real de morte. Com a convergência dos progressos ocorridos em diversas áreas inter relacionadas (nutrição, cicatrização das feridas, oxigenação tissular, antibióticos, reconstrução vascular, cirurgia de amputação e próteses) hoje em dia, o cirurgião tem a oportunidade de escolher o pé em vez de o fêmur ou a tíbia como nível preferencial para a amputação de alguns pacientes diabéticos com infecção, com ou sem doença vascular periférica.

A causa mais comum das ablações (amputações) parciais dos pés dos pacientes com diabetes mellitus é a infecção (gangrena úmida). Na maioria dos casos, o fator etiológico desencadeante é uma proeminência óssea normal combinada com neuropatia sensorial e calçados inadequados. A infecção instala-se depois da penetração da úlcera por toda a espessura da pele, chegando ao osso e as articulações do pé. A amputação ou a desarticulação deve ser considerada como primeira etapa importante para a recuperação da qualidade de vida do paciente a um nível aceitável. Este procedimento deve ser considerado em igualdade de condições com qualquer outro procedimento reconstrutor importante do membro, tais como a artroplastia total do quadril.

A amputação não deve ser realizada improvisadamente em virtude do fracasso das tentativas de salvamento do membro, como se exemplifica pela atribuição desta tarefa ao cirurgião menos experiente da equipe, sem supervisão cirúrgica direta. Além disto, não há mais qualquer desculpa para um membro residual mal conformado. Na verdade, a cirurgia de amputação moderna deve possibilitar a formação de um segmento locomotor modificado que se relacione confortavelmente com a prótese, órtese ou calçado modificado e possibilite o maior ganho de energia possível pelo cliente.

Para conseguir estes resultados a amputação ou desarticulação bem planejada conserva todos os tecido. No entanto como pré requisito básico, a amputação deve ser realizada num segmento proximal aos tecidos gangrenados ou numa parte do corpo lesada irreversivelmente, evidenciando-se esforços específicos para salvar o comprimento máximo e melhorar a função deambulatórica.

Existem duas vantagens importantes com as ablações parciais do pé, em comparação com as amputações transtibial e em níveis mais altos. Estas vantagens são a preservação da extremidade de sustentação do peso ao longo das vias proprioceptivas normais em a alteração limitada da imagem corporal, que é facilmente dissimulada por uma órtese ou prótese parcial, ou simplesmente pelo uso de um calçado modificado. Estes dispositivos podem recuperar a função da marcha com sustentação praticamente normal, apesar da perda de comprimento da alavanca da parte anterior do pé e da musculatura associada.

NÍVEIS ESPECÍFICOS DA AMPUTAÇÃO OU DESARTICULAÇÃO