Dependência de álcool por uso indevido de substância fitoterápica

Alcohol dependence by inappropriate use of phytotherapic substance

José Antônio Zago^a, Sérgio Augusto M dos Santos^a, José Carlos Salzani^a e Josi Aparecida SM de Araújo^b
aInstituto Bairral de Psiquiatria, Itapira, SP. ^bFarmacêutica do Instituto Bairral de Psiquiatria, Itapira, SP

Introdução
O trabalho clínico diário em comunidade terapêutica com dependentes de substância psicoativa permite observar uma série de fatos relacionados à substituição de uma substância por outra.

Em meados da década de 80, por exemplo, não era raro no serviço do Instituto Bairral de Psiquiatria a admissão de pacientes com uso dependente de substância analgésica ou antiparkinsoniana, como o cloridrato de propoxifeno e triexifenidil, respectivamente. Tal procedimento era uma maneira do usuário substituir a cocaína, mais rara e de mais alto custo financeiro na época. Entretanto, essas e outras substituições praticamente desapareceram, não só pelo fato das substâncias mencionadas terem sido retiradas do mercado, mas também, é possível, devido ao aumento do tráfico de cocaína e ao aparecimento do crack, de mais baixo custo.¹

Atualmente, de maneira esporádica, tem-se constatado casos de alcoolistas que utilizam álcool puro ou misturado com suco de alguma fruta quando em crise de abstinência e, ao mesmo tempo, impossibilitados de obter a substância. O DSM-IV² apresenta vários medicamentos que, vendidos com ou sem prescrição médica, podem também causar transtornos relacionados à substância, quer pelo uso (abuso ou dependência), quer induzido pela substância.

Este caso chama a atenção porque é o primeiro a empregar a casuística utilizada pelos autores do presente estudo, em que a bebida alcoólica é substituída por uma substância fitoterápica, ou seja, substância composta de ervas medicinais.

Caso

Paciente do sexo masculino, brasileiro, 41 anos, católico, casado pela segunda vez (dois filhos desse casamento e um do primeiro), vendedor. Tem duas irmãs; os pais têm boa saúde. O paciente é o único caso de alcoolismo na família.

Os primeiros contatos com bebida alcoólica ocorreram na juventude. Abusos de álcool a partir de 1994, já que sob o efeito da substância apresentava dificuldades de comportamento social e interpessoal, principalmente agressividade no âmbito familiar. Nessa época houve a separação do casal (segundo casamento).

Em agosto de 1994, foi admitido voluntariamente no Instituto Bairral de Psiquiatria no programa terapêutico para alcoolistas,³ com o diagnóstico de dependência de substância (álcool), uso contínuo, de acordo com os critérios da CID-10.⁴ Após quatro semanas de tratamento recebeu alta hospitalar. Retomou sua atividade profissional e reconciliou-se com a esposa. Não seguiu programa ambulatorial, mas permaneceu em abstinência até março de 1999.

No final de março de 1999, estando certa ocasião em casa de seus pais, "sentiu uma azia muito forte". Os pais ofereceram-lhe um produto fitoterápico digestivo que tinham em casa. Fez uso de 10 ml do produto (a dose recomendada é 5 ml), e disse ter sentido "algo muito estranho". No período de abstinência também apresentava episódios compulsivos à alimentação, seguidos de vômitos induzidos.

Posteriormente não só começou a utilizar a substância fitoterápica com mais freqüência para aliviar seus desconfortos digestivos, como também foi aumentando gradativamente a quantidade de consumo da substância. Em setembro de 1999, estava tomando em média 600 ml da substância por dia. Passou a ser questionado pelos familiares se estava bebendo alcoólicos, já que estava apresentandocomportamentos agressivos semelhantes à época em que bebia. Porém, negava o uso de alcoólicos, ao mesmo tempo que tinha como respaldo o fato de não estar freqüentando bares, como era comum antes da primeira internação.

Em outubro de 1999, por problemas de relacionamento familiar e no trabalho, o paciente assumiu que estava ingerindo o composto fitoterápico, decidindo então buscar ajuda médica, a qual indicou internação em clínica psiquiátrica. Foi novamente admitido no Instituto Bairral.

Exame psíquico

Com voz pastosa. Refere estar sob efeito de alcoólicos, ingerindo composto fitoterápico com álcool na fórmula.

Verbalização com nexo, sem distúrbios alucinatórios.

Humor facilitado e certa prodigalidade. Ansioso. Liberação de agressividade quando sob efeito da substância.

Crítica parcial. Insone e inapetente. Emagrecido. A esclarecer episódios compulsivos à alimentação e vômitos induzidos.

HD: Dependência de álcool _ uso contínuo. Tabagismo. Bulimia.

No plano medicamentoso foi prescrito diazepam _ 10 mg/noite; fluoxetina _ 10 mg/dia; e complexo B _ duas drágeas/dia.

No plano socioterápico, apoio psicológico individual e grupal, atividades de terapia ocupacional, atividades esportivas e recreativas.

Paciente permaneceu duas semanas internado, saindo a pedido. Foi indicado seguimento ambulatorial (psiquiátrico e psicológico).

Dados sobre a substância fitoterápica

O produto fitoterápico em questão é um alcoolato de quatorze ervas medicinais, destacando a Matricaria chamomilla (camomila), tendo como indicação terapêutica o auxílio da digestão.

A maioria das ervas que compõem o medicamento está na forma de extratos fluídos e tinturas. Isso quer dizer que o princípio ativo de cada uma dessas ervas é obtido por meio de diluição alcoólica. Daí o nome de alcoolato. Embora a fórmula não cite a percentagem da diluição, geralmente esta é de 45% ou 50%.⁵

Sendo a soma da quantidade de cada princípio ativo de todos os componentes da fórmula de 0,3137 ml para cada 5 ml, que é a dose terapêutica recomendada, aproximadamente 4,7 ml da dose é veículo alcoólico a 45% ou 50%.

Discussão

A fluoxetina foi indicada para tentar o controle do transtorno alimentar, embora com o risco de aumentar a elação, pois o paciente apresentava humor facilitado, prodigalidade e maneira envolvente de ser. Entretanto, esses comportamentos relacionados ao humor facilitado, com o tempo, pareceram mais características de personalidade, as quais estão conforme ao segundo tipo psicológico dominante de alcoolistas descrito por Vallejo-Nagera:⁶ pessoas influentes verbalmente, sociáveis, simpáticas, habitualmente eufóricas, sem inibições ou autocrítica. Possuem pouca tolerância para experiências desagradáveis, não suportando as contrariedades.

Para Halmi não é raro um transtorno alimentar em dependentes químicos, mais comum no alcoolismo. Smukler (1984), citado por Halmi (1992), aponta que a bulimia se enquadra bem na adição.⁷ Assim, a bulimia como comorbidade da dependência de substância psicoativa pode também ser entendida como uma forma de conduta adicional. No paciente o transtorno alimentar era manifesto na abstinência, o que leva à suposição de servir como mecanismo substituto ou compensatório do não beber.

Essas considerações revelam que a rigor o caso apresentado não difere substancialmente de outros casos de alcoolismo atendidos e tratados em clínicas ou ambulatórios. A diferença está precisamente no tipo de substância substituta utilizada para o álcool, ou seja, um produto fitoterápico.

O paciente estava fazendo uso de 600 ml do produto, em média, por dia. Se, como já exposto, para cada dose terapêutica (5 ml) 4,7 ml correspondem a álcool diluído a 45% ou a 50%, então o paciente estava consumindo diariamente 564 ml de veículo alcoólico a 45% ou 50%, ou seja, em torno de 253 gramas a 282 gramas de álcool, o que significa um consumo de 25 a 28 unidades de álcool/dia. Isso sem contar possíveis efeitos de superdosagem dos princípios ativos das ervas medicinais, já que por não serem produtos inócuos podem apresentar efeitos colaterais.⁵

Segundo critérios apontados por Laranjeira,⁸ o consumo de menos de 21 unidades de álcool por semana tem baixo risco para a saúde; de 22 a 50 unidades de álcool por semana tem risco moderado, e o consumo de mais de 51 unidades de álcool por semana tem um alto risco à saúde. O paciente, com o consumo médio diário de 25 a 28 unidades de álcool, portanto uma quantidade acima do critério de alto risco para a sua saúde (a partir de 51 unidades por semana), apresentava um quadro de intoxicação alcoólica, que se fazia notar pela presença de alterações comportamentais e psicológicas, clinicamente significantes e mal-adaptativas, por exemplo comportamento agressivo, prejuízo do funcionamento social e ocupacional e crítica parcial.

Recaídas são freqüentes na recuperação de pacientes alcoolistas. Há evidências que sugerem que 70% a 80% dos bebedores-problema por várias vezes não conseguiram manter a abstinência.⁸ Geralmente a recaída é seguida de culpa e de forte sentimento de fracasso, em que o dependente acredita que todo o seu esforço foi perdido.

O paciente estava há quatro anos e sete meses em abstinência. Sem acompanhamento especializado e escondendo de seus familiares o transtorno alimentar, apenas queixava-se de "problemas digestivos", provavelmente relacionados à bulimia. O fato do produto fitoterápico ter sido oferecido pelos pais para aliviar as queixas digestivas e por ser um medicamento, o paciente, mesmo quando começou a aumentar a dosagem, não sentia culpa ou fracasso, nem se sentia responsável por estar quebrando a abstinência. A dosagem era aumentada em decorrência dos sintomas gastrointestinais, formando com o tempo um círculo vicioso. E quanto aos efeitos alcoólicos do uso da substância, considerava que estava usando um "remédio para um problema clínico". O paciente não negava que o consumo da substância fitoterápica proporcionava "certa satisfação", mas a aceitação que estava consumindo de fato alcoólicos emergiu quando reapareceu o comportamento agressivo que causou problemas no relacionamento familiar e no trabalho.

Conclusão

O caso apresentado evidencia os riscos da automedicação e do uso indevido de medicamento, sugerindo cuidados na prescrição, na orientação individual ou em grupos de psicoeducação com pacientes dependentes de álcool, abstinentes em tratamento ou com histórico de alcoolismo e em abstinência, a fim de evitar recaídas inadvertidas.

Com isso, é falsa a idéia, geralmente da população leiga, que certos medicamentos, em especial os elaborados com ervas medicinais, não possam produzir efeitos colaterais ou riscos para a saúde quando utilizados impropriamente e sem prescrição médica.

Referências

1. Dunn J, Laranjeira R, Da Silveira DX, Formigoni MLOS, Ferri CP. Crack-cocaine; an increase in use among patients attending clinics in São Paulo: 1990-1993. Substance Use & Misuse 1996;31:519-27.
2. American Psychiatric Association [DSM-IV]. Manual de diagnóstico e estatística de transtornos mentais. 4^a ed. Porto Alegre: Artes Médicas; 1995.
3. Zago JA, Salzani JC, Santos SAM, Samora CAB, Tofanello JM, Virga CC, et al. Programa terapêutico para dependentes de drogas e álcool do Instituto Bairral de Psiquiatria. J Bras Psiquiatr 1999;48:563-71.
4. Organização Mundial da Saúde. Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID-10. Porto Alegre: Artes Médicas; 1993.
5. Teske M, Trentini AMM. Compêndio de fitoterapia. Curitiba: Laboratório Herbarium; 1994.
6. Vallejo-Nagera JA. Introducción a la psiquiatría. 8^a ed. Barcelona: Científico-Médica; 1976.
7. Halmi KA. Transtornos da alimentação. In: Talbott J, Halles R, Yudofsky S, editores. Tratado de psiquiatria. Porto Alegre: Artes Médicas; 1992. p. 559-68.
8. Laranjeira R. Abuso e dependência de álcool. Diagnóstico & Tratamento 1997;2:43-50.

Correspondência:
José Antônio Zago
Instituto Bairral de Psiquiatria
Rua Dr. Hortêncio Pereira da Silva, 313
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