Crises de pânico na prática médica

Panic attacks in the medical practice

José Alberto Del Porto
Departamento de Psiquiatria da Unifesp/EPM

As crises de pânico são bastante freqüentes entre as pessoas que procuram serviços médicos gerais, de atenção primária, e também especialistas diversos, como cardiologistas e neurologistas, além dos otorrinolaringologistas (estes devido às vertigens que muitas vezes acompanham as crises).

Em uma amostra “randomizada” de 2 mil pacientes, atendidos em um serviço de clínica geral no Reino Unido, os autores1 encontraram a prevalência de crises de pânico para o tempo de vida (“lifetime prevalence”) de 8,6%. Estudando uma amostra, também aleatória, de 1.007 pacientes em um serviço de cuidados primários (“primary care”) em Nova Iorque, Olfson et al (2000)² encontraram a prevalência pontual de 8,3% para o transtorno de pânico (TP) e de 14,8% para o transtorno generalizado de ansiedade. Potokar e Nutt (2000)3 chamam a atenção para a distinção, em serviços médicos gerais, entre crises de pânico e ataques cardíacos em pacientes com dor torácica.

Sabe-se, de há muito, que as crises de pânico estão entre os diagnósticos mais freqüentes que levam os pacientes a procurar serviços de emergência; assim sendo, seu conhecimento e manejo não devem se restringir aos psiquiatras, mas interessar aos médicos em geral.

Diagnóstico
As crises de pânico são caracterizadas como ataques agudos de ansiedade intensa, acompanhados por sintomas somáticos proeminentes: palpitações ou aceleração da freqüência cardíaca, sudorese, tremores, sensação de asfixia, dor torácica, náusea, tonturas, parestesias, calafrios ou ondas de calor, etc. (Tabela 1). Entre os sintomas psíquicos encontram-se o medo intenso (de morrer, de perder o controle, de enlouquecer) e sensações de irrealidade ou estranheza referidas ao ambiente (“desrealização”) ou a si mesmo (“despersonalização”). Para o diagnóstico de crise de pânico, devem estar presentes quatro ou mais dos sintomas listados acima (de acordo com os critérios da Associação Psiquiátrica Americana).⁴ Os sintomas iniciam-se agudamente e atingem sua máxima intensidade dentro de uns 10 minutos, esvanecendo-se num período variável de minutos a uma ou duas horas.

Tabela 1 – Critérios diagnósticos para crises de pânico*

Durante as crises de pânico podem ocorrer taquicardia transitória e elevação moderada da pressão arterial sistólica. Embora alguns estudos tenham sugerido ser mais comum a presença de prolapso de valva mitral e doenças da tireóide entre os pacientes com TP, outros estudos não confirmaram diferenças na prevalência.

Não há achados laboratoriais patognomônicos do TP. Alguns pacientes mostram sinais de alcalose respiratória compensada (diminuição dos níveis de CO2 e de bicarbonato com pH quase normal).

Além de ocorrerem como condição primária no transtorno de pânico, as crises de pânico podem aparecer em um número muito grande de condições psiquiátricas, como em transtornos fóbicos, quadros depressivos, intoxicações por drogas e síndromes de abstinência. Nos transtornos fóbicos primários, as crises de pânico limitam-se a situações específicas, sendo por exemplo precipitados pela exposição a determinados animais (fobia específica); ou estar em lugares fechados (claustrofobia); ou em situações temidas, como falar em público (caso da fobia social). Estes ataques são evocados por situações específicas e devem ser diferenciados dos ataques espontâneos, não desencadeados por ativadores situacionais.

Quando as crises de pânico ocorrem de forma espontânea e recorrente, levando a intensa preocupação com sua repetição e supostas conseqüências (medo de morrer, de sofrer um ataque cardíaco ou AVC, etc.) fala-se em transtorno do pânico. Os critérios diagnósticos adotados pela Associação Psiquiátrica Americana (DSM IV)4 estão enumerados na Tabela 2. O TP freqüentemente leva a comportamentos fóbicos secundários: medo de sair à rua desacompanhado, medo de usar transportes coletivos, de atravessar pontes, de estar no meio de uma multidão ou retido no tráfego, etc. Todas essas situações têm como denominador comum o medo de passar mal e não ter como se evadir ou ser prontamente atendido (agorafobia).

Tabela 2 – Critérios diagnósticos para transtorno do pânico*

Epidemiologia
Vários estudos epidemiológicos, realizados nos Estados Unidos e na Europa, convergem em apontar uma prevalência do TP, para o tempo de vida, entre 1,5% a 3,5% da população.

Cumpre assinalar que 43% dos pacientes com TP são atendidos pela primeira vez em pronto-socorro, e 15% deles chegam às salas de emergência em ambulâncias.

O TP é de 2 a 3 vezes mais freqüente no gênero feminino, em particular associado à agorafobia. Não têm sido identificados determinantes étnicos ou diferenças socioeconômicas significativas.

Os parentes biológicos em primeiro grau de pessoas com TP têm um risco 4 a 7 vezes maior de desenvolverem TP em relação à população geral.

O TP geralmente se inicia no fim da adolescência ou no adulto jovem. Alguns estudos sugerem haver um segundo pico de incidência, mais tardio, entre os 35 e os 40 anos de idade. O início na infância tem sido cada vez mais relatado em estudos específicos sobre o tema.

O curso, ao longo da vida, é em geral crônico e flutuante. Eventos como a morte de pessoas significativas, separações ou perdas podem se associar com a reagudização das crises.

O tratamento específico pode mudar o curso da doença e sanar a maioria das limitações que a condição impõe aos não-tratados. Depreende-se daí a importância do diagnóstico correto e da instituição, o mais precocemente possível, do tratamento adequado. Infelizmente, no entanto, os pacientes chegam a consultar dez ou mais médicos e a gastar mais de uma década em peregrinação por diversas clínicas, antes de serem corretamente diagnosticados.⁵

Etiologia
As teorias biológicas que visam explicar o TP baseiam-se na evidência de que alguns agentes farmacológicos específicos são capazes de bloquear as crises de pânico e que certos compostos (lactato de sódio, dióxido de carbono, ioimbina, flumazenil, metaclorofenilpiperazina, etc.) inversamente, desencadeiam crises de pânico em pessoas predispostas. Esses achados dão suporte à idéia de que o pânico não é uma reação inespecífica a agentes estressantes e que possui uma base biológica determinada.

As principais teorias existentes não são mutuamente exclusivas e envolvem: (a) hiperatividade adrenérgica, envolvendo o locus coeruleus; (b) disfunção serotoninérgica – baseada na evidência de que estimulantes serotoninérgicos, como a metaclorofenilpiperazina, poderiam induzir a crises de pânico; (c) hipersensibilidade dos receptores de CO₂ no tronco cerebral; (d) função anormal dos receptores gaba-benzodiazepínicos; e (e) perturbação de mecanismos biológicos evolutivamente determinados. Em todas essas teorias, fatores genéticos seriam importantes na transmissão da vulnerabilidade biológica envolvida. Outros autores desenvolveram teorias baseadas nos princípios do condicionamento e de distorções cognitivas.

Complicações e comorbidade
As complicações mais freqüentes do TP são a esquiva fóbica de situações como sair sozinho, utilizar transporte coletivo, etc., chegando à agorafobia propriamente dita em 30% a 40% dos casos. Estados depressivos associam-se ao TP em 40% a 80% dos pacientes, algumas vezes precedendo as crises de pânico. Estados de desmoralização (sentimentos de autodesvalorização e desamparo) usualmente derivam das limitações que as crises de pânico impõem aos pacientes. O abuso e a dependência de álcool e de drogas também são bastante prevalentes entre os pacientes com TP, algumas vezes sendo utilizados como uma espécie de automedicação. O uso inadequado de benzodiazepínicos e de sedativo-hipnóticos constitui-se em outra complicação freqüente.

Diagnóstico diferencial
Os múltiplos sintomas físicos relatados por pacientes com TP são a principal dificuldade para o diagnóstico, frente a outras condições mórbidas. As doenças enumeradas na Tabela 3 devem ser consideradas no diagnóstico diferencial do TP.

Tabela 3 – Diagnóstico diferencial do transtorno de pânico*

A presença de sintomas atípicos (perda da consciência, alteração da marcha, liberação dos esfíncteres, fala pastosa, cefaléia, etc.) deve levar à suspeita de outras etiologias orgânicas, mesmo quando o paciente preencha os demais critérios para crise de pânico. Igualmente, o início após os 45 anos de idade deve sinalizar a necessidade de pesquisar mais acuradamente outros fatores subjacentes.

As afecções cardíacas estão entre os diagnósticos diferenciais mais importantes das crises de pânico; numerosas doenças cardíacas podem mimetizar os sintomas de pânico, entre elas diversos tipos de arritmias, taquicardia supraventricular (atrial ou nodal), além de angina pectoris e infarto do miocárdio. Freqüentemente, o diagnóstico requer um eletrocardiograma na situação de emergência; eventualmente a monitoração eletrocardiográfica nas 24 horas pode ser necessária. Embora estudos iniciais sugerissem maior prevalência de prolapso de valva mitral em pacientes com pânico, pesquisas mais recentes não têm confirmado esse dado. De qualquer forma, a identificação de prolapso de valva mitral, na maioria das vezes, não parece ter importância clínica ou prognóstica para o TP.

As disfunções da tireóide, em particular o hipertireodismo, podem provocar crises de ansiedade, taquicardia e sudorese; por essa razão, costuma-se solicitar dosagens de T3, T4 livre e TSH para todos os pacientes que se apresentam com crises de pânico, numa primeira avaliação.

O hiperparatireoidismo, embora menos freqüentemente, pode se manifestar como crises de pânico; daí a necessidade da avaliação dos níveis séricos de cálcio.

Os feocromocitomas (tumores das células cromafins do eixo simpato-adrenomedular) podem provocar episódios paroxísticos de hipertensão arterial, cefaléia severa, palpitações, sudorese, alterações vaso-motoras, parestesias, ansiedade e dispnéia; cerca de metade dos casos apresentam hipertensão arterial contínua. Embora de ocorrência rara os feocromocitomas devem ser lembrados no diagnóstico diferencial, principalmente quando as crises se associarem a cefaléia e hipertensão. O diagnóstico do feocromocitoma é feito através da determinação das catecolaminas plasmáticas e urinárias e de seus metabólitos. Utilizam-se as dosagens urinárias do ácido vanilmandélico (VMA), das catecolaminas livres (norepinefrina e epinefrina), da metanefrina e da normetanefrina. A determinação das metanefrinas em urina de 24 horas é um dos métodos mais utilizados para o diagnóstico.

As disfunções vestibulares devem ser consideradas no diagnóstico diferencial, quando prevalecem as queixas de tonturas e vertigens; sabe-se, no entanto, que as duas condições podem se associar, e muitos pacientes com pânico apresentam maior sensibilidade do sistema vestibular. Nesse caso, o uso associado de clonazepam às drogas correntemente usadas para o pânico pode dar bons resultados. Recomenda-se avaliação concomitante pelo otoneurologista.

Ocasionalmente crises epilépticas, particularmente associadas ao lobo temporal, podem mimetizar sintomas do TP; sintomas como alucinações olfativas e alterações da consciência podem requerer eletroencefalograma e avaliação neurológica mais detalhada.

Contrariamente às crenças populares, é pouco provável que crises hipoglicêmicas estejam subjacentes à patogênese dos ataques de pânico. Certas condições como dosagem excessiva de insulina, excesso de atividade em pacientes diabéticos, disfunções hepáticas (por exemplo, cirrose) e câncer de pâncreas podem provocar episódios de hipoglicemia que parcialmente se sobrepõem aos ataques de pânico. Nesses casos, no entanto, além dos sintomas de pânico costumam estar presentes: sedação, visão borrada, fala pastosa e sensação de fome intensa. Em alguns casos pode ser conveniente solicitar a curva de tolerância à glicose.

A boa anamnese deve inquerir a respeito do uso e/ou abstinência de drogas.

O exame físico é geralmente suficiente para descartar a ocorrência de crise asmática ou doença pulmonar obstrutiva.

Tratamento
O tratamento do TP apresenta duas etapas: (a) a supressão das crises de pânico, geralmente através de intervenções farmacológicas; e (b) a correção dos comportamentos fóbicos associados (medo de sair sozinho, medo de dirigir automóveis, de estar em multidões, etc.), habitualmente através da terapia cognitivo-comportamental.

Tratamento farmacológico

Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS)
Estudos controlados atestam a eficácia e a segurança do uso dos ISRS no tratamento do transtorno do pânico. Uma metanálise de 27 estudos envolvendo 2.348 pacientes em estudos controlados e randomizados sugerem que o “size effect” dos ISRS no pânico é maior que o da imipramina e o do alprazolam.6

Encontram-se disponíveis em nosso meio os seguintes ISRS: fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram e fluvoxamina.

Os ISRS não têm efeitos anticolinérgicos significativos e são mais seguros que os tricíclicos em relação à função cardiovascular. Considerando que sua eliminação envolve o metabolismo hepático, suas doses devem ser ajustadas para pacientes com disfunção do fígado. Seus principais efeitos colaterais são náusea, irritação gástrica, diarréia, insônia, e disfunção sexual (retardo da ejaculação, anorgasmia). A retirada abrupta pode causar alguns sinais de abstinência, principalmente para os ISRS de vida mais curta (por exemplo, a paroxetina): tonturas, dor de cabeça, incoordenação motora, irritabilidade e náusea.

Os ISRS devem ser introduzidos em doses pequenas no tratamento do TP, pois podem inicialmente agravar a ansiedade e a agitação. Recomendam-se as seguintes doses iniciais: fluoxetina 10mg/dia ou menos; sertralina 25mg/dia; paroxetina 10mg/dia; fluvoxamina 50mg/dia; e citalopram 10mg/dia. As doses devem ser aumentadas progressivamente até se alcançarem, em média, os seguintes níveis: fluoxetina 20mg/dia; paroxetina 40mg/dia; sertralina 50mg/dia; e fluvoxamina 150mg/dia a 300mg/dia. Eventualmente, os pacientes podem precisar de doses algo maiores; deve-se, no entanto, esperar no mínimo quatro semanas para se avaliarem os efeitos dessas medicações; alguns pacientes não alcançam a resposta completa senão entre 8 e 12 semanas.

Tricíclicos
O primeiro estudo controlado com a imipramina no TP remonta a 1964 (Klein, 1964). Alguns estudos sugerem que a clomipramina possa ser superior à imipramina,^7,8 mas Cassano et al (1988)⁹ não encontraram diferenças entre ambas as medicações.

Os principais efeitos colaterais dos tricíclicos são: (a) efeitos anticolinérgicos – boca seca, obstipação intestinal, visão borrada, dificuldades para iniciar a micção; (b) sudorese; (c) hipotensão ortostática; (d) retardo na condução cardíaca, podendo desencadear ou agravar bloqueios da condução; (e) ganho de peso; e (f) sedação.

Os tricíclicos devem ser iniciados em baixas doses no TP e aumentados lentamente, porque, à semelhança dos ISRS, podem reagudizar a ansiedade e a agitação no começo do tratamento. Alguns autores recomendam iniciar com 10mg de imipramina ou clomipramina. Alguns estudos sugerem que a clomipramina possa ser usada em doses menores que a imipramina; a clomipramina tem sido útil em doses que vão de 25mg a 150mg por dia. Já a imipramina é usada entre 100mg/dia a 300mg/dia (as doses mais altas exigem monitorização mais cuidadosa quanto a ECG, etc.). Convém esperar no mínimo até 6 semanas e ter 2 semanas com a dose completa, antes de se decidir pela substituição de um tricíclico por outra droga. Há poucos estudos com tricíclicos a longo prazo na literatura. Alguns autores sugerem a manutenção do tratamento entre 6 a 18 meses, mas a taxa de recaídas após a suspensão da medicação ainda é objeto de controvérsias.

Benzodiazepínicos
O risco de dependência, o prejuízo cognitivo e da memória, e a sedação excessiva limitam o uso dos benzodiazepínicos no TP. Estudos controlados, no entanto, mostram a eficácia do alprazolam, do clonazepam, do lorazepam e do diazepam no transtorno do pânico. O alprazolam tem sido iniciado em doses de 0,25mg três vezes ao dia, chegando-se até a 4mg/dia ou 6mg/dia (nessa dose, o risco de sedação já é considerável). O clonazepam tem sido iniciado com doses de 0,25mg duas vezes ao dia, chegando-se a 1mg ou 2mg ao dia, geralmente em duas tomadas. A descontinuação dos benzodiazepínicos deve ser feita muito lentamente, para se evitarem sintomas de abstinência e/ou de recrudescência da ansiedade.

Inibidores da MAO (monoaminoxidade)
Os IMAOs têm sido reservados para casos de pânico resistentes aos tratamentos acima mencionados. Embora se acredite serem mais eficazes que os tricíclicos para o TP, não há estudos controlados a respeito. Considerando as crises hipertensivas que resultam de sua associação com a tiramina (presente em queijos, vinhos e outros alimentos) e com diversas substâncias vasopressoras, recomenda-se que os IMAOs tenham seu uso restrito aos especialistas. A utilidade dos IMAOs reversíveis e específicos (RIMA) ainda não se encontra comprovada.

Outros antidepressivos
Novos antidepressivos, como a venlafaxina e o nefazodone, têm sido testados com êxito em alguns estudos controlados.

Psicoterapia
Muitos pacientes permanecem com altos níveis de ansiedade antecipatória (medo de terem novas crises) e com consideráveis limitações (esquiva fóbica de situações como sair de casa e dirigir automóvel), mesmo quando as crises se encontram bem controladas com medicações. Esses pacientes parecem necessitar não apenas de um plano psicopedagógico, mas de uma terapia comportamental e cognitiva sistematizada. Até o momento, 26 estudos dão suporte à utilidade da abordagem cognitivo-comportamental no transtorno do pânico. Outras abordagens incluem psicoterapias de cunho psicodinâmico, baseadas na pressuposição de que conflitos inconscientes estariam subjacentes à manifestação dos sintomas. Pacientes que apresentam comorbidade com transtornos de personalidade podem requerer psicoterapia mais prolongada, de cunho psicodinâmico.

Plano de tratamento
Cumpre inicialmente tranqüilizar o paciente a respeito de sua condição, descartando-se a ocorrência de doenças mais graves, como infarto do miocárdio ou crises hipertensivas, sempre temidas pelos pacientes e seus familiares. A orientação psicopedagógica é essencial e pode prevenir que os pacientes desenvolvam comportamentos fóbicos secundários.

Deve-se considerar que os pacientes com TP freqüentemente sofrem de depressão associada; assim, o risco de suicídio precisa ser sempre avaliado. A associação com uso de drogas às vezes torna necessária curta internação para desintoxicação. Com a exclusão dessas condições, geralmente se conduz o tratamento de forma ambulatorial.

Casos mais leves eventualmente poderão ser tratados exclusivamente com abordagem cognitivo-comportamental;10 muitos, no entanto, irão requerer tratamento farmacológico, pelo menos nos primeiros meses. Existem evidências de que a combinação do tratamento medicamentoso com a terapia cognitivo-comportamental é superior a qualquer desses tratamentos utilizado isoladamente.

Referências

1. Birchall H, Brandon S, Taub N. Panic in a general practice population: prevalence, psychiatric comorbidity and associated disability. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2000;35(6):235-41.
2. Olfson M, Shea S, Feder A, Fuentes M, Nomura Y, Gameroff M, et al. Arch Fam Med 2000;9(9):876-83.
3. Potokar JP, Nutt DJ. Int J Clin Pract 2000;54(2):110-4.
4. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th edition [DSM IV]. Washington (DC): APA; 1994.
5. Ballenger JC. Panic disorder in the medical setting. J Clin Psychiatry 1997;58(Suppl 2):13-7.
6. Boyer W. Serotonin uptake inhibitors are superior to imipramine and alprazolam in alleviating panic attacks: a meta-analysis. Int Clin Psychopharmacol 1995;10.
7. Modigh K, Westberg P, Eriksson E. Superiority of clomipramine in the treatment of panic disorder: a placebo-controlled trial. J Clin Psychopharmacol 1992;12:251-61.
8. Gentil V, Lotufo-Neto F, Andrade L, Cordás T, Bernik M, Ramos R, et al. Clomipramine: a better reference drug for panic/agoraphobia. I. Effectiveness comparison with imipramine. J Psychopharmacol 1993;7:316-24.
9. Cassano GB, Petracca A, Perugi G, Nisita C, Musetti L, Mengali F, et al. Clomipramine for panic disorder. J Affect Disord 1988;14:123-7.
10. Marks IM, Swinson RP, Basoglu M. Alprazolam and exposure alone and combined in panic disorder with agoraphobia. Br J Psychiatry 1993;162:776-87.

Correspondência
José Alberto Del Porto
R. Dr. Diogo de Faria, 1087 conj. 409 – Vila Clementino
04037-003 São Paulo, SP

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