Psiquiatria A fobia social é um transtorno crônico que traz limitação e sofrimento ao paciente. Ela o impede de realizar atos corriqueiros que envolvam algum contato social. A existência de comorbidade traz implicações clínicas (diagnóstico, tratamento e prognóstico) e científicas (etiologia).  A depressão é uma complicação freqüente da fobia social, com conseqüências para o diagnóstico, o tratamento e o prognóstico. Precisa-se investigar sistematicamente a presença desse transtorno de ansiedade em pacientes que apresentam quadro depressivo.

Comorbidade: depressão e fobia social
Antonio E Nardi

Aansiedade social é uma sensação difusa e desagradável de apreensão, que precede qualquer compromisso social novo ou desconhecido. É vantajoso responder com ansiedade a certas situações ameaçadoras. Para diminuir ou controlar os sintomas de ansiedade social, todos se preparam para situações de exposição, tanto na aparência quanto no comportamento e no treinamento. Assim, pode-se falar de ansiedade social normal, contrastando-a com a ansiedade social anormal ou patológica – a fobia social ou o transtorno de ansiedade social. Esta é uma resposta inadequada a determinado estímulo, em virtude de sua intensidade, duração e sintomas. Diferentemente da ansiedade social normal, a patológica paralisa o indivíduo, traz prejuízo ao seu bem estar e ao seu desempenho e não permite que ele se prepare e enfrente as situações ameaçadoras.

A fobia social é o medo patológico de comer, beber, tremer, enrubescer, falar, escrever, enfim, de agir de forma ridícula ou inadequada na presença de outras pessoas.¹

A fobia social apresenta-se em dois tipos básicos: a circunscrita e a generalizada. A primeira permanece restrita a apenas um tipo de situação social na qual a pessoa teme, por exemplo, escrever na frente de outros, mas, no restante das situações sociais, ela não apresenta qualquer tipo de inibição exagerada.

O segundo tipo é a fobia social generalizada, caracterizada pelo temor a todas ou quase todas situações sociais. Além das situações acima citadas, é comum o paciente temer paquerar, dar ordens, telefonar em público, usar banheiro público, trabalhar em frente a outras pessoas, encontrar estranhos, expressar desacordo, resistir a um vendedor insistente, entre outras situações sociais comuns. A esquiva é importante para o diagnóstico e, em casos extremos, pode resultar em um total isolamento social.

Fobia social e depressão

Versiani & Nardi² observaram alta freqüência de depressão maior (29,6%) e de distimia (18,4%) em uma amostra de 250 fóbicos sociais (Tabela). Barlow et al³ encontraram 38% de depressão co-mórbida em pacientes com fobia social, e 35% dos fóbicos sociais relatados por Stein et al4 tinham história de depressão maior. Estudando pacientes com transtornos depressivos, Sanderson et al⁵ relataram a ocorrência de fobia social em 27% dos distímicos e em 15% dos pacientes com depressão maior examinados.

A existência de comorbidade traz implicações clínicas (diagnóstico, tratamento e prognóstico) e científicas (etiologia). A comorbidade entre fobia social e depressão tem conseqüências para o diagnóstico, o tratamento e o prognóstico da fobia social.² Assim, se a depressão maior é uma complicação freqüente da fobia social, precisa-se investigar sistematicamente a presença desse transtorno de ansiedade em pacientes que se apresentam com quadro depressivo.

Os pacientes deprimidos freqüentemente restringem suas atividades sociais, o que geralmente se deve à perda de interesse, prazer ou disposição e não aos sintomas ansiosos, como os fóbicos sociais. Além disso, se o comportamento de esquiva social está presente apenas durante o episódio depressivo, demonstra que ele é provavelmente compatível com a constelação de manifestações relacionadas à própria depressão. Aimes et al⁶ relatam que os sintomas depressivos são comuns em 50% de sua amostra de fóbicos sociais. Munjack & Moss7 encontraram história de depressão em 1/3 de sua pequena amostra composta por 22 pessoas. Klein⁸ postula que os pacientes fóbicos em geral apresentam uma “síndrome geral de desmoralização”, responsável pelos sintomas distímicos.

Fobia social é atualmente reconhecida como um transtorno bastante incapacitante; entretanto, a maioria dos pacientes não procura tratamento. Isto também ocorre com a distimia, na qual um alto grau de incapacitação é acompanhado de ausência de tratamento. Adicionando os dois diagnósticos, certamente confronta-se com uma amostra que deve ser prontamente diagnosticada e tratada.

A depressão ocorre com freqüência em amostras clínicas de pacientes com transtornos de ansiedade. Barlow et al,³ analisando uma amostra de 292 pacientes ambulatoriais com transtornos de ansiedade, encontraram uma prevalência de depressão maior prévia em 30% dos casos. Essa taxa era de 38% nos pacientes com fobia social (n=48). Nos demais transtornos, a depressão maior prévia estava presente em 39% dos pacientes com ansiedade generalizada, em 29% daqueles com pânico e agorafobia, em 20% dos obsessivos e em apenas 9% dos pacientes com fobia simples.

Dada a sobreposição considerável das síndromes afetivas e ansiosas, tem surgido grande interesse em descrever e avaliar aspectos da sintomatologia que sejam exclusivos dessas duas síndromes. Stein et al⁴ observaram uma freqüência maior de depressão em pacientes com pânico do que em pacientes com fobia social. Examinaram retrospectivamente o curso longitudinal de 63 pacientes com fobia social e de 54 pacientes com transtorno do pânico e verificaram que significativamente menos pacientes com fobia social (35%) haviam experimentado pelo menos um episódio depressivo maior do que pacientes com transtorno do pânico (63%). Dos 22 pacientes com fobia social e história de depressão maior, 20 (91%) apresentaram seu primeiro episódio de depressão maior 13,2+/-7,9 anos após o início da fobia social (variação = 1-26 anos). Pacientes com fobia social generalizada e circunscrita apresentaram taxas comparáveis de episódios passados de depressão maior (37% e 30%, respectivamente). Apesar de mais comprometidos em termos de adaptação, os pacientes com fobia social apresentaram menor tendência para desenvolver depressão maior do que os pacientes com pânico. Isto poderia contradizer a idéia de que pacientes com transtornos de ansiedade desenvolvem depressão como uma conseqüência direta da desmoralização que experimentam pelo fato de viverem com ansiedade crônica e limitações fóbicas. Uma possível explicação para esses achados é que a fobia social (mesmo quando generalizada) ocorre em resposta a situações específicas e evitáveis. O fóbico social adapta a sua vida e seleciona oportunidades e eventos para ter uma mínima possibilidade de situações temidas. Também segundo os resultados de Stein,⁴ quanto ao comprometimento no trabalho e nas atividades sociais, 90% dos pacientes com fobia social apresentam-na de maneira moderada a grave, contra 65% dos pacientes com pânico.

Marques et al¹⁰ determinaram a freqüência de transtornos co-mórbidos em uma amostra de 135 pacientes com fobia social, diagnosticados na 3ª edição da Revista do Manual Diagnóstico e Estatístico da Associação Psiquiátrica Americana (DSM-III-R), e descreveram a relação funcional entre a fobia social e as diferentes comorbidades, pelo relato de dez casos. Os pacientes foram seguidos em estudos abertos de tratamento medicamentoso para fobia social com diferentes psicofármacos. Destes, 90 pacientes (66%) apresentaram pelo menos uma comorbidade no eixo I. Os diagnósticos mais comumente associados foram: depressão maior em 39 dos casos (28,8%), transtorno do pânico em 25 (18,51%), distimia em 23 (17%) e abuso/dependência de álcool em 19 (15,5%). Os diagnósticos de fobia simples, transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno de ansiedade generalizada, dependência de outras substâncias psicoativas e anorexia nervosa estiveram presentes em menor número de pacientes. Os dados sugerem que a comorbidade com fobia social traz implicações para o diagnóstico (p. ex., alertar para a presença de fobia social em pacientes com abuso/dependência de álcool); para o prognóstico (p. ex., tornar mais favorável a evolução de pacientes com anorexia nervosa temporariamente secundária à fobia social) e para o tratamento (p. ex., na comorbidade entre fobia social e depressão maior, dar preferência ao uso de antidepressores como ISRS – inibidor seletivo da recaptação de serotonina – ou IMAO – inibidor da monoamino-oxidase). A comorbidade em psiquiatria, atualmente “diagnóstica” e “prognóstica”, gera repercussões relevantes para a prática clínica.

Conclusões

Fobia social é agora reconhecida como um transtorno altamente incapacitante. Entretanto, a maioria dos pacientes não procura tratamento. Isto também ocorre com a distimia, em que um alto grau de incapacitação é acompanhado de ausência de tratamento. Adicionando os dois diagnósticos, certamente se confronta com uma subamostra que deve ser prontamente diagnosticada e tratada.

A fobia social se apresenta freqüentemente associada a outros diagnósticos psiquiátricos, sendo a associação mais freqüente a depressão. Algumas hipóteses sobre a associação entre fobia social e depressão são: (1) a fobia social e a depressão são variantes de uma mesma doença que aparece em tempos diferentes; (2) o estado co-mórbido representa uma terceira entidade nosológica; e (3) a fobia social e a depressão são doenças distintas.

Referências

American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual for mental disorders. 4th ed. DSM-IV. Washington (DC): American Psychiatric Press; 1994.
Versiani M, Nardi AE. Social phobia and depression. Depress Anxiety 1994;5(2):28-32.
Barlow DH, Di Nardo PA. Syndrome and symptom co-ocurrence in the anxiety disorders. In: Maser JD, Cloninger CR, editors. Comorbidity of Mood and Anxiety Disorders. 1st ed. Washington (DC): American Psychiatric Press; 1990.
Stein MB. Social phobia: clinical and research perspectives. Washington (DC): American Psychiatric Press; 1996.
Sanderson WC, Beck AT, Beck J. Syndrome comorbidity in patients with major depression or dysthymia: prevalence in temporal relationship. Am J Psychiatry 1990;147:1025-8.
Aimes PL, Gelger MG, Shaw PM. Social phobia: a comparative clinical study. Brit J Psychiat 1983;142:174-9.
Munjack DJ, Moss HB. Affective disorder and alcoholism in families of agaraphobics. Arch Gen Psychiatry 1981;38:869-71
Klein DF. Anxiety reconceptualized. In: Klein DF, Rabkin J, editors. Anxiety: New Research and Changing Concepts. New York (NY): Raven Press; 1981.
Liebowitz MR, Gorman JM, Fyer AJ, Klein DF. Social phobia: review of a negleted anxiety disorder. Arch Gen Psychiatry 1985;42:729-36.
Marques C, Figueira I, Mendlowicz M, Nardi AE, Andrade Y, Coscarelli P, et al. Comorbidade: fobia social e transtorno do pânico. J Bras Psiq 1995;44(3):143-8.