Clínica Médica Nos últimos anos vem crescendo a incidência de transtornos alimentares, que, freqüentemente, colocam os portadores em potencial risco de vida. A diversidade das manifestações desse grupo de doenças torna necessário o acompanhamento dos pacientes por uma equipe multiprofissional. Esta atualização aborda os aspectos nutricionais, suas repercussões clínicas e as linhas gerais para o tratamento.

Aspectos clínicos e nutricionais dos transtornos alimentares
Carlos Alberto G Oliva e Ulysses Fagundes

Já no século XIX, as clássicas descrições de Lasegue e de Gull mostravam a importância da desnutrição nos transtornos alimentares (TA) e apontavam para a necessidade de tratamento nutricional associado à psicoterapia.

A insuficiente ingestão de nutrientes, muitas vezes associada a outras alterações do comportamento alimentar, é a principal responsável pelos transtornos nutricionais e por inúmeras outras manifestações clínicas já descritas nos pacientes.

Nas últimas décadas, aparentemente em decorrência de fenômenos sociológicos e culturais, tem-se verificado um crescimento importante na incidência dos TA, principalmente nos países ocidentais desenvolvidos. Em alguns deles, estatísticas apontam para uma incidência variável de 0,5% a 5% entre os adolescentes, constituindo-se em verdadeiro problema de saúde pública. Aproximadamente 90% a 95% dos acometidos são do sexo feminino, e a faixa etária de maior risco situa-se entre os 15 e os 25 anos de idade.^1,2

Por tudo isso, é importante que os profissionais de saúde (pediatras, clínicos, nutricionistas etc.) que atuam com adolescentes e adultos jovens estejam aptos a identificar o problema, a realizar uma adequada avaliação nutricional e a identificar e a tratar as complicações clínicas mais freqüentes, sempre atuando em conjunto com a psiquiatria e com toda a equipe multiprofissional necessária para o correto acompanhamento dos pacientes.

O objetivo deste trabalho foi revisar os principais aspectos clínicos e nutricionais apresentados por pacientes com TA, comentando os métodos diagnósticos mais relevantes empregados para mensurá-los e as medidas propostas para o tratamento e o acompanhamento dos pacientes. O trabalho trata mais particularmente de dois diagnósticos específicos: a anorexia nervosa (AN) e a bulimia nervosa (BN).¹

Classificação e critérios diagnósticos

Segundo a última edição do Manual Diagnóstico e Estatístico (DSM-IV, 1994) da Associação Americana de Psiquiatria, a AN se caracteriza por: recusa em manter o peso corporal dentro do mínimo esperado para a idade e a altura; medo intenso de engordar ou de se tornar obeso (mesmo apresentando déficit e desnutrição); distorção da imagem corporal ou negação da gravidade de sua condição nutricional; amenorréia primária ou secundária. De acordo com o tipo de comportamento alimentar, a AN é também dividida nos subtipos restritivo e purgativo.

A BN define-se pela presença freqüente de compulsão alimentar, com ingestão, em um período curto de tempo (menor que 2h), de grande quantidade de alimento. Esses episódios são acompanhados de sentimento de perda de controle sobre a quantidade de alimentos ingeridos e seguidos freqüentemente de eventos compensatórios para prevenção de ganho de peso (vômitos provocados, uso de laxantes, diuréticos, inibidores de apetite, enemas, realização de exercício excessivo, jejuns etc.). A distorção da imagem corporal também está presente na BN. Os pacientes com BN podem ter muita semelhança com os que têm AN: possuem medo de ganhar peso, desejam perder peso e apresentam nível equivalente de insatisfação com seu próprio corpo. Entretanto, um diagnóstico de BN não deve ser dado quando a perturbação ocorrer apenas durante episódios de anorexia nervosa.^3,4

A presença e a participação dos diferentes transtornos do comportamento alimentar, descritos acima, assim como a magnitude e a duração do processo, determinarão a intensidade das complicações observadas e os riscos de morbimortalidade nesses pacientes.⁵

Abordagem clínica e nutricional

Anamnese

Os pacientes portadores de TA costumam apresentar história clínica bastante típica, o que pode levar ao diagnóstico sem auxílio de métodos laboratoriais.

É essencial, entretanto, que se afastem, de maneira segura, causas orgânicas de desnutrição como tumores do sistema nervoso central, doenças consuptivas, síndromes de má-absorção intestinal, doenças do colágeno, hipotiroidismo, fibrose cística, diabetes mellitus e infecções antes de se iniciar a terapêutica psiquiátrica e nutricional.¹

A abordagem deve ter início com uma história clínica completa, na qual destacam-se os aspectos necessários para o preenchimento dos critérios diagnósticos, a ressaltar: início do quadro; velocidade da perda de peso; magnitude da perda; hábitos alimentares; descrição detalhada da ingestão alimentar; uso de laxativos, diuréticos ou medicações anorexígenas; outros transtornos do comportamento, além da história menstrual. Outro detalhe importante é avaliar o nível de atividade física, visando determinar o gasto energético diário de cada paciente. São também bastante freqüentes a não inserção social, a dependência financeira, os problemas sentimentais e familiares, a depressão, a obsessão e as compulsões.^1,5,6

Avaliação nutricional

Deve ser a mais completa possível, permitindo um diagnóstico correto tanto da desnutrição global quanto dos transtornos nutricionais específicos.

Antropometria

A correta obtenção do peso e da estatura e a comparação dos mesmos com os padrões de referência de normalidade para idade e sexo são essenciais para mensurar a intensidade da desnutrição, assim como para acompanhar a evolução do quadro ao longo do tratamento.

O padrão de referência de normalidade mais utilizado é o do National Center for Health Statistics (NCHS). O indicador nutricional mais empregado em adolescentes e adultos é o índice de massa corporal (IMC). O IMC é obtido dividindo-se o peso, em quilogramas (kg), pela estatura (em metros) elevada ao quadrado, sendo expresso em kg/m2. Em adultos, segundo o valor do IMC, pode-se dividir a condição nutricional em quatro grupos:

normalidade: IMC>=18,5 e <25,0;
desnutrição: IMC<18,5;
sobrepeso: IMC>=25,0 e <30,0;
obesidade: IMC>=30,0.

Nos pacientes com menos de 20 anos, é necessário comparar, segundo sexo e idade, o valor do IMC calculado com as tabelas de referência do NCHS (Tabela). Nesse grupo, classifica-se como portador de desnutrição o paciente com IMC abaixo do quinto percentil para idade e sexo.

Nos critérios diagnósticos de AN, inclui-se a verificação de IMC menor que 18,5 para adultos ou IMC abaixo de 85% do esperado para idade e sexo (naqueles menores de 20 anos). O agravo nutricional nos TA pode ser considerado moderado em adultos, quando em torno de 17,5 kg/m², e grave quando inferior a 15 kg/m². O estado de caquexia impõe tratamento inicial hospitalar devido à labilidade hidroeletrolítica e metabólica e ao risco de mortalidade.

Em um grupo de pacientes estudado, a mediana do IMC na admissão foi de 16,6 kg/m², evoluindo para 18,3 kg/m² após um período médio de três meses e meio de tratamento. Na casuística, 12,5% dos pacientes necessitaram hospitalização por motivos clínicos.⁷

Análise da ingestão alimentar

O método mais preciso é o de observação e registro diretos da ingestão alimentar. Na prática, tem-se utilizado o inquérito alimentar de três dias. Estudo recente mostrou que, apesar de superestimar a quantidade calórica total, o inquérito alimentar obteve boa correlação com o método de observação, no que se refere à proporção de macronutrientes na dieta e à quantidade ingerida de micronutrientes. Nesse mesmo trabalho, a ingestão calórica diária observada foi de 1.289 kcal+/-150 kcal, com baixa proporção de calorias originadas de gorduras.

Mais da metade dos pacientes analisados não alcançou as recomendações diárias (RDA, 1989) de vitamina D, cálcio, fosfato, vitamina B₁₂, zinco, magnésio e cobre. Esses resultados se assemelham aos encontrados nos pacientes estudados por este grupo. Verificou-se ingestão calórica diária mediana de 1.194 kcal+/-436 kcal, com aumento percentual da participação de calorias protéicas em detrimento das provenientes de lipídeos. Verificou-se, também, ingestão mediana de micronutrientes, sempre abaixo das recomendações, exceto no que diz respeito ao sódio e à vitamina C, que apresentaram ingestão média superior ao recomendado.

Durante o tratamento é importante discutir os dados observados no inquérito alimentar com o paciente, abordando ponto por ponto as inadequações e procurando formas, compatíveis com a realidade de vida do paciente, de corrigi-las. Deve-se sempre buscar a participação da família, o que facilitará o seu entendimento e sua colaboração com o tratamento.⁸

Composição corporal

Além da perda de peso, são freqüentes as alterações na composição corporal dos pacientes com TA. A massa corporal de gorduras costuma estar muito reduzida, acarretando grande diminuição das reservas energéticas e prejudicando o metabolismo de diferentes hormônios.

Os métodos diretos de análise de composição corporal têm alto custo e não estão disponíveis, na prática, para a maioria dos pacientes. Dentre os métodos indiretos de estudo da composição corporal, utilizam-se a medida das pregas cutâneas e a impedância bioelétrica (IB). A IB é um método não-invasivo, de baixo custo e já validado para estudos dos compartimentos corporais em adultos. Na Itália, Mocanu et al, utilizando a IB, mostraram correlação fortemente positiva entre a massa corporal magra estimada e o índice de massa corporal. No mesmo estudo, a IB se mostrou útil no monitoramento da evolução do tratamento nutricional. É freqüente, também, aumento proporcional da água corporal total. No grupo estudado, a estimativa da massa corporal de gorduras por IB mostrou correlação positiva significante com a massa de gorduras estimada pelas pregas cutâneas (pelas fórmulas de Slaughter et al) e por valores bastante inferiores à proporção de gordura corporal esperada pelos padrões de referência para faixa etária e sexo. Nos pacientes, no momento da primeira consulta, as medianas dos percentuais de gordura corporal estimados foram de 10,6% e 11,7%, respectivamente, para pregas cutâneas e IB.

Para análise da densidade e do conteúdo mineral ósseo, tem-se empregado a técnica conhecida como Dexa (Dual Energy X-ray Absorptiometry).

Diversos estudos evidenciam que a osteopenia é freqüente e, muitas vezes, persistente. Soyka et al, em 1999, estudando pacientes com AN de duração média de 19 meses +/- 5 meses, demonstraram osteopenia de coluna vertebral em 63% dos pacientes. Concluíram também que a baixa densidade mineral óssea encontrada depende tanto da redução na formação óssea quanto do aumento da reabsorção óssea verificados em adolescentes com AN. Do ponto de vista laboratorial, demonstraram que o fator de maior grau de correlação com o conteúdo mineral ósseo é o de crescimento insulina-like 1 (IGF-1). Esse fator tem reconhecidamente função trófica no tecido ósseo e é nutrição-dependente. Assim, os níveis reduzidos de IGF-1 podem ser fator importante na gênese e na perpetuação da osteopenia.

Na casuística, 86% dos pacientes, pelo Dexa, apresentaram osteopenia de coluna vertebral e/ou de fêmur.

Alguns estudos-piloto têm demonstrado possíveis benefícios da utilização de hormônio do crescimento no tratamento hospitalar dos quadros graves, propiciando menor tempo de internação e menor duração dos desequilíbrios hidroeletrolíticos. Contudo, sua utilização ainda é rotineira, pois está na dependência de observações por tempo prolongado.9

Avaliação clínica geral

Assim como a anamnese, o exame físico pode contribuir sobremaneira para detecção das repercussões clínico-nutricionais dos TA. A bradicardia (freqüência cardíaca menor que 60 batimentos por minuto) está presente na maioria dos pacientes, e, segundo estudo recente, 48% daqueles que seguiam dietas extremamente rígidas e 25% dos que tinham sintomas purgativos apresentavam freqüência cardíaca menor que 40 batimentos por minuto. A bradicardia é conseqüência da diminuição do metabolismo basal, como adaptação à privação de energia, e é mediada pela diminuição dos níveis periféricos de catecolaminas e pela diminuição na taxa de conversão de tireoxina em triiodotironina.^10,11

Dentre os pacientes, 85% apresentam hipotensão, com pressão arterial menor que 90 mm Hg/60 mm Hg, provavelmente devido ao estado de depleção de volume. A expressão clínica geralmente se apresenta com tonturas, hipotensão ortostática e até síncopes.

Outro item que merece atenção entre os sinais vitais é a freqüência respiratória, que pode estar aumentada nos casos de insuficiência cardíaca congestiva e que pode ocorrer, também, nas fases iniciais da realimentação. Taquipnéia pode estar presente, também, como manifestação de acidose metabólica, que geralmente se associa aos episódios de diarréia secundários ao uso de medicamentos laxativos.

Freqüentemente pode-se detectar sensibilidade dental aumentada quando há ingestão de alimentos quentes ou gelados. Sensação de “empachamento” (diminuição da velocidade de esvaziamento gástrico) é referida por vários pacientes. Fraqueza muscular, constipação alternada com diarréia, poliúria e polidipsia podem ser decorrentes da própria desnutrição e, às vezes, associam-se à hipocalemia, que, nos casos mais graves, pode cursar com disritimias cardíacas.

Dores ósseas devem ser valorizadas, pois podem corresponder às fraturas causadas por osteopenia. Edema de orofaringe pode denotar a prática de provocar vômitos, assim como evidências de refluxo gastroesofágico.

Deve-se atentar para a queixa de intolerância ao frio, causada por uma diminuição da capacidade de termorregulação e pela má perfusão periférica.

Pacientes que forçam o vômito, no mínimo três vezes por semana e por longos períodos, costumam apresentar erosão do esmalte dental, com descalcificação das superfícies dos dentes. Nesses pacientes, pode-se notar ainda hemorragia conjuntival, decorrente do esforço para vomitar.

A parótida pode estar aumentada em 8% a 50% dos pacientes bulímicos, e cerca de 2/3 dos pacientes têm mostrado níveis de amilase sérica elevados.

Estão descritos três casos de catarata associada à anorexia nervosa, conseqüentes da desnutrição prolongada, da diarréia crônica, da anemia e da hipocalemia.

Cabelos e unhas quebradiços, pele seca, perda de tecido celular subcutâneo, edema peritibial sem hipoproteinemia e pilificação do tipo lanugo representam as mais comuns alterações da pele, provavelmente secundárias à disfunção hipotalâmica e ao estado de hipotiroidismo encontrado nos anoréxicos.

Consumo elevado de alimentos ricos em vitamina A e caroteno, como cenoura, confere à pele de alguns portadores de AN coloração amarelada. Além disso, pode-se notar calosidades no dorso das mãos dos pacientes que induzem o vômito – quando os mesmos utilizam as mãos para esse ato. Essas calosidades são chamadas de sinal de Russsell, que as descreveu em 1979.^1,4,5

Raras são as complicações pulmonares, mas pode ocorrer pneumomediastino, que pode ou não estar associado aos vômitos provocados.

Quando a realimentação é muito rápida, pode ocorrer edema agudo de pulmão, secundário à insuficiência cardíaca congestiva.

Do ponto de vista cardíaco, verifica-se diminuição de todas as dimensões do coração e do volume sistólico, o que pode ser agravado pelo abuso, por parte das pacientes, do xarope de ipecac, potente emético, que é cardiotóxico. Em um estudo realizado em 32 pacientes hospitalizadas por TA, na Suécia, o eletrocardiograma mostrou prolongamento do intervalo QT (complexo de ondas elétricas) e aumento na dispersão QT, sem alterações plasmáticas das concentrações de sódio, potássio e magnésio.

Mas o período que requer mais atenção para a função cardíaca é o da realimentação, quando pode ocorrer insuficiência cardíaca congestiva, secundária ao rápido ganho de peso, pois o volume sistólico não acompanha o aumento do volume das câmaras cardíacas. Isto é potencializado pelo fato da recuperação das reservas miocárdicas ser mais lenta que o aumento das demandas metabólicas.

No eletrocardiograma podem-se encontrar arritmias, alargamento do intervalo QRS (complexo de ondas elétricas) e encurtamento de QT em alguns casos, sendo esse último um sinal de perigo, indicando a internação para monitorização cardíaca contínua.

Na fase de realimentação ocorre edema de extremidades em 25% dos pacientes, muito provavelmente por causa do aumento da sensibilidade renal à aldosterona e à ação da insulina nos túbulos renais, levando à retenção hídrica. Hipofosfatemia também tem sido descrita durante a realimentação desses pacientes.

A desidratação e outros transtornos hidroeletrolíticos e metabólicos agudos são freqüentes nos casos graves, principalmente nas ANs do tipo purgativo e nos pacientes bulímicos. Esses estados requerem tratamento hospitalar.

Hipoplasia reversível de medula óssea tem sido observada em quadros graves, assim como alterações do sistema imunológico.^10-12

A presença ou ausência de cada um dos fatores clínicos listados acima deve embasar as medidas terapêuticas específicas.

Princípios gerais do tratamento nutricional

A meta da terapêutica nutricional é reabilitar pacientes que estejam gravemente desnutridos e evitar, nos demais, o agravamento do estado nutricional. Para isto, os seguintes objetivos devem ser buscados: restaurar o peso; normalizar o padrão da dieta; recuperar a percepção de fome e saciedade; e corrigir as alterações biológicas causadas pela desnutrição.

Nas pacientes que pararam de menstruar, o peso mínimo aceito é aquele que permite ciclos ovulatórios normais, lembrando-se que se necessita em torno de 20% de gordura corporal para isto ocorrer. Nas não amenorréicas, mesmo com peso muito abaixo do esperado para idade e estatura, aceita-se como mínimo 90% do peso ideal. Nas pré-púberes, aceita-se o peso que leva à manutenção do desenvolvimento puberal, que deve ser acompanhado pela velocidade de crescimento e pelo desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários.

Para se alcançar os objetivos, a proposta pactuada deve ser a de recuperação de peso, evitando-se utilizar os termos “ganho de peso” e “engordar”. Os pacientes devem ser esclarecidos sobre a quantidade de calorias que será oferecida e sobre a restrição às atividades, bem como em relação a algumas outras atividades e práticas dietéticas patológicas. Metas de obtenção de peso devem ser estabelecidas, e, quando atingidas, algumas restrições devem ser revistas e repactuadas.

A oferta calórica inicial deve ser de 30 kcal/kg/dia – 40 kcal/kg/dia, que fornece cerca de 1.000 kcal/dia a 1.600 kcal/dia, promovendo um ganho de peso entre 200 g e 500 g posemana. A seguir, a oferta deve ser aumentada gradativamente até 100 kcal/kg/dia, até se atingir o peso ideal. Muitas vezes, mesmo após a recuperação do peso, ofertas calóricas altas podem ser necessárias, pois os pacientes mantêm alto consumo energético.

Suplementos alimentares são indicados, principalmente cálcio (500 mg/dia a 1.000 mg/dia) e vitaminas em doses baixas. Níveis séricos de fósforo e potássio devem ser monitorados, e, quando necessário, indica-se a reposição desse dois íons. Entretanto, deve-se lembrar que a hipofosfatemia pode levar à morte durante a realimentação, pois as reservas de fósforo se depletam durante a fase de desnutrição e catabolismo. Na fase de realimentação, ocorre afluxo celular de fósforo com hipofosfatemia grave.

Quando as metas de ganho de peso não são atingidas, ou os pacientes não conseguem se alimentar por via oral, passa-se a discutir a alimentação por sonda, que deve ser reservada a casos mais graves e refratários ao tratamento. Nesses casos, os objetivos se mantêm, e os cuidados para não se promover ganho excessivo de peso devem estar presentes. Já a nutrição parenteral total restringe-se aos casos em que o paciente está em estado nutricional grave, com potencial risco de vida; no entanto, raramente ocorre.^1,9-12

Considerações sobre o prognóstico

A proporção de indivíduos com AN que se recuperam completamente é modesta.

Ainda que muitos pacientes melhorem da sintomatologia ao longo do tempo, uma boa parte continua a ter problemas com a imagem corporal, transtornos alimentares e também dificuldades psiquiátricas. Uma revisão de grande porte conduzida com pacientes hospitalizados ou referidos por serviços secundários, com pelo menos quatro anos do início da doença, mostrou que: 44% dos pacientes apresentaram boa evolução, mantendo peso maior que 85% do esperado para estatura, sexo e idade; 24% tiveram oscilação do peso, ora atingindo os 85% do esperado para a estatura, sexo e idade, ora apresentando pesos inferiores aos 85%; 28% dos pacientes jamais atingiram peso igual ou superior aos 85% do esperado para estatura, sexo e idade; e, dentre os pacientes estudados, 40% deles apresentaram sintomas de bulimia, mesmo entre os que tiveram boa evolução de peso.

Quanto ao risco de morte, os pacientes portadores de distúrbios alimentares têm um índice de mortalidade 12 vezes maior que o da população normal, da mesma faixa etária, e duas vezes maior do que pacientes portadores de outros transtornos psiquiátricos. A taxa de mortalidade precoce foi de 5%, mas chega a 20% em 20 anos de acompanhamento, principalmente devido a suicídios e doenças cardíacas.

Os pacientes que apresentam melhor prognóstico são os mais jovens.¹ Ser uma mulher casada apresenta-se como um fator para obter mau prognóstico; os outros são: IMC menor que 17; vômitos; e falha de tratamentos anteriores.

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