DOENÇA VASCULAR PERIFÉRICA


         A doença vascular periférica (DVP) responsável pela insuficiência arterial é o fator mais importante relacionado a evolução de uma úlcera no pé. Em pacientes diabéticos, a arteriosclerose e a esclerose da média são as causas mais comuns da doença arterial. A arteriosclerose causa isquemia pelo estreitamento e oclusão dos vasos. A esclerose da média (esclerose de Moenckeberg) é a calcificação da camada média produzindo um conduto rígido sem, no entanto, invadir o lúmen arterial. Assim, a esclerose da média não causa isquemia, mas o conduto arterial rígido pode interferir de forma grave nas medições indiretas da pressão arterial. Finalmente, a microangiopatia não deve ser aceita como causa primaria de lesões na pele. A doença vascular periférica está presente por ocasião do diagnóstico em 8% dos pacientes diabéticos; 15% após 10 anos e 42% depois de 20 anos.


Figura 15 - Amputação do 4 pododáctilo, necrose do halux

FISIOPATOLOGIA
SINAIS E SINTOMAS DE DVP
TRATAMENTO DA DOENÇA VASCULAR PERIFÉRICA

 

FISIOPATOLOGIA

        Os fatores associados a elevada prevalência de arteriosclerose são o fumo, a hipertensão e o diabetes. O acumulo de colesterol nas paredes dos vasos é o passo crucial para a aterogênese. Durante este processo, placas são formadas na camada íntima, as quais podem ulcerar e produzir subseqüente trombose. Isto estreita e obstrui as artérias reduzindo o fluxo sangüíneo (Hemorreologia) e a pressão de perfusão nos tecidos periféricos. O processo é, na sua maioria, segmentar, deixando segmentos distais, como as artérias crurais ou pedais abertas e acessíveis a reconstrução vascular. Após a obstrução arterial, algumas alterações microcirculatórias ocorrem, a menos que a obstrução seja compensada por vasos colaterais.

       A DVP pode ser considerada como um sinal da doença ateroesclerótica geral. Assim o coração e as artérias carótidas devem também ser examinadas em pacientes com DVP. Ainda não se sabe precisamente porque os pacientes diabéticos tem uma maior predisposição para desenvolver a doença ateroesclerótica vascular, mas é possível que as alterações nas lipoproteínas circulantes resultem em um perfil lipídico mais aterogênico, com baixo colesterol HDL e elevação nos triglicérides. O papel da hiperglicemia na aterogênese é ainda menos claro e aberto a suposições.

        Os fatores de risco para a instalação da DVP incluem: predisposição genética, idade, duração do diabete, fumo, hipertensão (sistólica ou diastólica), hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hiperglicemia, obesidade de tronco, hiperinsulinemia, proteinúria, diálise e medicamentos (ex. agentes inotrópicos ou beta bloqueadores).

SINAIS E SINTOMAS DE DVP

          Quando os vasos colaterais compensam de forma adequada a obstrução da artéria, pode ser que não haja sintomas em repouso, todavia, quando a demanda pelo fluxo sangüíneo aumenta, por exemplo, durante caminhadas, pode ocorrer a claudicação intermitente. Os sintomas na fase final são dor em repouso, particularmente a noite, e ulceração ou gangrena.

 

  1. CLAUDICAÇÃO INTERMITENTE: A palavra claudicação procede da palavra latina "claudicatio" que significa manquejar, porém os pacientes com claudicação não mancam, eles param para repousar. A dor associada a claudicação intermitente é caracterizada por cãibra ou dor contínua, freqüentemente na panturrilha. Ela ocorre ao andar e é aliviada quando a pessoa interrompe a marcha, sem a necessidade de sentar-se. A claudicação intermitente ocorre mais comumente como dor na panturrilha, porém a obstrução vascular mias alta (ex. na aorta) causará dor nas nádegas e na parte superior das coxas e freqüentemente está acompanhada de Impotência. Isso é conhecido como "Síndrome de Leriche". A obstrução das artérias ilíacas causa dor na porção inferior da coxa.

  2. PÉS FRIOS: É uma queixa comum em pacientes com insuficiência vascular periférica, obrigando-os ao uso de garrafas de água quente, almofadas aquecidas e compressas úmidas quentes. Essas práticas podem ocasionar intensa queimadura do pé insensível ao calor, devido à neuropatia periférica.

  3. DOR NOTURNA: É uma forma de neurite isquêmica que geralmente precede a dor em repouso. Ela ocorre a noite, já que durante o sono a circulação é geralmente do tipo central, com diminuição da perfusão das extremidades inferiores. A neurite isquêmica resultante torna-se intensa e interrompe o sono.

  4. DOR AO REPOUSO: A dor em repouso, geralmente indica a presença de pelo menos duas obstruções arteriais hemodinamicamente significantes. Trata-se de uma dor persistente causada por isquemia do nervo. Apresenta picos de intensidade, piora a noite e pode requerer uso de narcóticos para seu alívio. Dores noturnas e ao repouso aliviadas quando em posição pendente. Essa posição aumenta o débito cardíaco, levando a menor perfusão das extremidades inferiores e ao alívio da neurite isquêmica.
  5. AUSÊNCIA DE PULSACÕES: Caso a zona poplítea esteja obstruída, é possível que haja diferença na temperatura da pele em ambas as áreas patelares. A pele em torno do joelho, do lado isquêmico, muitas vezes é mais quente, devido aos vasos colaterais que se formam em torno da artéria poplítea obstruída.

  6. PALIDEZ À ELEVAÇÃO: A palidez do pé, provocada por sua elevação e o retardo do enchimento capilar venoso são indicativos de isquemia.

  7. DEMORA DO ENCHIMENTO VENOSO APÓS A ELEVAÇÃO: Normalmente o tempo de enchimento venoso e capilar é inferior a quinze segundos. Esse tempo pode ser prorrogado para minutos, quando a extremidade está gravemente isquêmica. Um tempo de enchimento capilar venoso além de quarenta segundos, indica isquemia muito grave.

  8. RUBOR NA POSIÇÃO PENDENTE:

    1. As extremidades com DVP grave, apresentam rubor após a permanência em posição pendente
    2. Os pacientes com varizes também apresentam rubor na posição pendente devido a estase venosa.

        As alterações isquêmicas da pele são caracterizadas por pele fria, atrófica e brilhante, perda dos pêlos no dorso dos pés e dedos, espessamento das unhas e freqüentemente infecções fúngicas. As unhas tendem a crescer mais lentamente quando a irrigação sangüínea está diminuída. A medida que se instala nova isquemia, o tecido subcutâneo se atrofia. A pele parece brilhante e rigidamente esticada sobre o pé. Pode ocorrer ulceração desses pés vulneráveis a pequenos traumatismos. A DVP contribui para a amputação ao impedir o fornecimento de oxigênio, nutriente (necessários para a cicatrização das feridas) e de antibiótico para combater a infecção.


TRATAMENTO DA DOENÇA VASCULAR PERIFÉRICA

        Em um paciente com uma úlcera no pé, a estimativa de probabilidade de cicatrização da lesão deve ser baseada em exames clínicos e, se possível, em testes não invasivos. A revascularização deve ser considerada quando:

  1. A probabilidade de cicatrização for demasiadamente baixa ou se o paciente apresentar dor isquêmica persistente e em repouso.
  2. A claudicação intermitente ameaça as atividades profissionais do paciente ou limita seu estilo de vida. Em todos esses casos, a árvore arterial dos membros inferiores, incluindo as artérias pedais, devem ser visualizadas.

Várias técnicas podem ser utilizadas:

  1. Na maioria dos serviços, realiza-se a arteriografia do membro inferior a partir da técnica de Seldinger, combinada ou não a angiografia de subtração digital. Caso não se detectem sinais de doença vascular mais proximal, o exame pode restringir-se a uma das pernas com punção da artéria femural para limitar a quantidade do meio de contraste.
  2. A arteriografia pode ser substituída ou complementada pela angiografia, pela angioressonância magnética ou exames com ecodoppler duplex. Estas técnicas, no entanto, ainda estão sob avaliação e exigem experiência. A fim de evitar a nefropatia pelo contraste, uma hidratação adequada e o controle da glicemia antes, durante e após a angiografia são obrigatórios.

        A reconstrução arterial pode ser realizada por procedimentos abertos, tais como bypass, ou mais raramente, uma tromboendarterectomia ou um procedimento intravascular geralmente utilizando-se um balão de dilatação, angioplastia transluminal percutânea. Os procedimentos intravasculares podem apenas ser realizados se as lesões arteriais forem pequenas. O bypass geralmente é requerido em oclusões longas. O uso da veia safena magna é superior aos enxertos sintéticos.

        Relatos mais recentes sugerem que a magnitude da durabilidade é semelhante tanto entre pacientes diabéticos quanto nos não diabéticos.

       O procedimento de revascularizacão é tecnicamente possível na maior parte dos pacientes que sofrem de isquemia crítica. Os resultados publicados, tanto a curto quanto a longo prazo, tem sido excelentes, portanto, uma abordagem mais incisiva aos procedimentos de revascularização deve ser efetuada. Sempre que uma amputação em nível maior for aventada, a opção da revascularização deve ser primeiramente considerada.

        A terapia farmacológica, tendo como alvo a manutenção da patência após a reconstrução vascular, é controversa, embora o ácido acetil salicílico (AAS) seja utilizado pela maioria dos cirurgiões vasculares. Um seguimento cuidadoso dos enxertos venosos, por meio de ecodoppler duplex, durante o primeiro ano após cirurgia, deve ser conduzido visando a detecção e a correção de estenoses progressivas, como também a prevenção de eventual oclusão. Tais medidas melhoram a patência do enxerto.