Homicídio e doença mental

Homicide and mental disease

Flavio Jozef e Jorge Adelino Rodrigues da Silva
Serviço de Psiquiatria Forense do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Fonte de financiamento: Estudo elaborado com apoio da Faperj (Processo nº E-26/170.129/2001).

Introdução

Recentemente, o homicídio de um médico cometido por um paciente doente mental chocou a opinião pública no Rio de Janeiro, tendo grande repercussão na mídia. Em seguida, fatos ocorridos em São Paulo, envolvendo um estudante de medicina sob tratamento psiquiátrico, que se revelou um mass murder, novamente colocaram em foco a relação entre violência e doença mental. Como freqüentemente acontece nessas ocasiões, estabeleceu-se um debate sobre a (eventual) periculosidade dos doentes mentais, tendo como pano de fundo a crescente maré de violência criminal que envolve o Brasil. A visão popular do doente mental como um “louco perigoso”, atacando estranhos inocentes em lugares públicos, ainda influencia tanto juristas quanto formuladores de políticas por toda a parte.1 Assim, muitos psiquiatras saem “em defesa” dos enfermos, assegurando a sua pretensa “não-periculosidade”, vendo perigos, seja para as políticas de desinstitucionalização, seja para uma visão social mais “receptiva” ao doente mental. No entanto, deve ser mais adequado tentar aclarar a questão da relação entre violência (homicídio), especialmente em sua forma mais grave e irremediável, e doença mental, empreendendo uma revisão da pesquisa empírica relacionada a essas questões.

Violência e doença mental

Uma das estratégias empregadas na abordagem da correlação entre violência e doença mental é a avaliação das taxas de detenção policial de ex-pacientes psiquiátricos. Segundo Asnis et al,² em revisão recente, a maioria dos estudos aponta taxas muito maiores do que as da população geral, variando de ^1,2 a 29 vezes maiores. Para Rabkin,³ inclusive, essa diferença se acentuaria ao se estudar, especificamente, detenções por crimes violentos.

Outra forma de enfocar a questão é o estudo da proporção de doentes mentais encontrados entre criminosos detidos. Guze,⁴ no exame sistemático de criminosos que empreendeu, encontrou grande incidência de sociopatia, alcoolismo e drogadicção, de forma bem superior à população geral; o achado que foi confirmado na psiquiatria brasileira de Silva,⁵ em pesquisa com delinqüentes juvenis.

Taylor e Gunn,⁶ examinando detidos por crimes violentos na Grã-Bretanha, encontraram 9% de indivíduos com sintomatologia psiquiátrica presente. Esquizofrênicos, no entanto, particularmente estavam super-representados: 22 vezes nessa amostra, comparados à população geral.

Alguns autores, na década de 80, empreenderam a avaliação de um suposto aumento ocorrido nas detenções de doentes mentais pela polícia. A respeito, Teplin⁷ denunciou que o alto índice de detenções de ex-pacientes psiquiátricos, verificado em uma grande cidade norte-americana, envolvia situações de risco aos pacientes, como perambular por vias expressas. Estudo posterior, em 1990, de Teplin,⁸ pela avaliação do DIS – uma amostra de 627 detidos em fase de pré- julgamento, na Cook County Jail – comparado a dados da população geral obtidos do ECA (Epidemological Catchment Area Study), apontou índices de prevalência duas a três vezes maiores para as categorias estudadas (depressão maior, mania e esquizofrenia) entre os detidos.

Swanson ⁹ também utilizou dados do ECA, na busca de correlações entre comportamento violento e doença mental, especialmente esquizofrenia. Para ele, esses dados indicavam, claramente, sintomatologia psiquiátrica ativa, e, não, meramente uma história de hospitalização psiquiátrica; levava a uma associação entre doença mental e comportamento violento maior do que a esperada, de forma que, para Swanson, doença mental adquiria, inclusive, o valor de “fator significativo” na predição estatística de violência.

Esse panorama apresentado pela pesquisa levou diversos autores gradativamente a adotar a idéia de uma correlação positiva entre violência e doença mental, a exemplo de Steury et al.¹⁰ Para esses autores, se periculosidade fosse medida pela freqüência de atos violentos, então a literatura recente sugeriria que pessoas com doença mental seriam mais perigosas, questionando, porém, a gravidade dessa violênciaI. Esses autores lembram também que, até recentemente, prevalecia a visão de que doença mental não estava associada a qualquer aumento no risco de violência, o que seria contraditada por estudos posteriores com menos falhas metodológicas e conceituais que se referem tanto às amostras estudadas quanto aos grupos-controle e à operacionalização de variáveis-chave.

Em ampla e recente revisão, que integrou três categorias de estudos (estudos de comportamento violento e criminoso entre pacientes psiquiátricos; estudos sobre a incidência de doença mental em criminosos; e estudos epidemiológicos baseados na comunidade, correlacionando doença mental e violência), Arboleda-Flórez¹¹ também concluiu pela existência de uma associação entre doença mental e violência, ressaltando, porém, as incertezas quanto a sua previsibilidade devido às inúmeras co-variações que interfeririam na equação.²

Outra estratégia que se coloca e que tem a vantagem de permitir uma focalização mais precisa do problema é o estudo da relação entre homicídio e doença mental. Homicídio, nesse contexto, é tomado como um paradigma de comportamento violento, à medida que, inclusive, toda uma tradição em criminologia o determina como “a ponta do iceberg” do montante de violência de uma sociedade. O grande impacto social do homicídio também faz com que as estatísticas que a ele se referem sejam as mais precisas por toda a parte, o que tem conseqüências (positivas) inestimáveis para a pesquisa.

Homicídio “normal” e “ anormal”

Uma das maneiras utilizadas para enfocar a questão é a comparação entre homicídios normais e anormais. Os homicídios anormais são denominados por sua bizarria e incompreensibilidade ou, também principalmente, pelo exame psiquiátrico do perpetrador e sua caracterização como sofredor de doença mental. No decorrer desse artigo, e seguindo tendência geral,¹² considera-se a doença mental uma das principais psicoses (esquizofrenia; transtorno bipolar; depressões; entidades catalogadas no eixo I da DSM-IV). Dos transtornos de personalidade e sua relação com o homicídio, o estudo já tratou anteriormente.¹³

A questão do homicídio cometido por doentes mentais adquiriu grande relevância nos EUA após o episódio John Hyncley Jr, o indivíduo que atentou contra a vida do presidente Ronald Reagan e que tinha um passado psiquiátrico. A mídia norte-americana, na ocasião, capitaneou grande campanha, questionando os médicos “por deixaram isto acontecer”. Posteriormente, quando o júri declarou o assassino “não culpado devido à insanidade” e o encaminhou para tratamento psiquiátrico, a reação geral foi a de que ele havia “se livrado”, dando-se a esse fato uma conotação de impunidade. O resultado foi um endurecimento nas posições “antipermissivas”, que atingiu até a suprema corte daquele país. Assim, pode-se ver que a percepção social acerca da periculosidade dos doentes mentais conhece flutuações, o que se reflete também na aceitação das chamadas “defesas de insanidade” no âmbito jurídico.

Comparando fenomenologicamente os homicídios “normais” e “anormais”, Gibbens¹⁴ encontrou inúmeras similaridades entre ambas categorias e, por exemplo, entre as circunstâncias e o tonus emocional envolvido. Haefner e Boeker,¹⁵porém, estudando as “agressões homicidas” de psicóticos e não-psicóticos, encontraram, no primeiro caso, mais agressões a parentes próximos e menor brutalidade. Também observaram, nos psicóticos, menos motivação financeira ou provocação aparente, bem como menor incidência de brigas ocorrendo previamente ao crime.

Em diversos estudos com homicidas, o trabalho encontrou diferentes proporções de homicídios anormais.

Gillies¹⁶ afirmou ter encontrado 90% de normalidade psiquiátrica entre os 400 acusados de homicídio que examinou, no decorrer de 21 anos de prática pericial, na Escócia. Driver et al¹⁷ encontraram doença ou transtorno mental em 41% dos 66 homicidas estudados. Já Pertusson e Gudjonsson18 referiram ter encontrado 66% de homicidas com patologia mental, em estudo retrospectivo, que analisou todos os homicídios ocorridos no decurso de 80 anos na Islândia. Asuni¹⁹ apontou, coincidentemente, para 66% de “anormalidade psíquica” em homicidas nigerianos. Goldstein,²⁰ em uma revisão de estudos com homicidas, encontrou 30% de “homicidas anormais”(Tabela).

Tabela - Proporção de Homicídios “Normais” e  “Anormais” em diversos estudos.

No entanto, uma linha comum, em diversos desses estudos, é o fato de não se tratar de amostras randomizadas, mas, sim, de indivíduos já “selecionados”, quando determinou o encaminhamento (por alguma razão relevante) para avaliação psiquiátrico-forense.

Para Pertusson e Gudjonsson,¹⁸ a incidência de homicídios “anormais” seria constante em diversas sociedades, acompanhando a incidência das principais doenças mentais, enquanto a taxa de homicídios “normais” refletiria realidades mais amplas de uma dada sociedade.

De fato, Coid²¹ comprovou que países com altas taxas de homicídio possuíam uma proporção de homicídios “anormais” reduzida e vice-versa, sendo tais índices relativamente estáveis. Gottlieb,²² porém, verificou um aumento na taxa de “homicídios anormais” e na de homicídios totais, na Dinamarca, no início da década de 80. Para ele, esse fato refletiria uma tendência de diagnosticar mais alcoólatras e drogadictos como psicóticos. Para Gudjonsson,²³ porém, esse aumento constatado nos homicídios “anormais” seria uma conseqüência indesejável da desinstitucionalização, que exporia mais pacientes a interações sociais de risco, fenômeno que, face às novas políticas de saúde mental, certamente não pode ser desprezado.

No entanto, a recente tentativa de valorizar e integrar comorbidades como esquizofrenia, uso abusivo de bebidas alcoólicas e psicopatia, em sua associação à violência e ao homicídio, tem-se revelado frutífera. Para Rice e Harris,²⁴ a presença de alcoolismo aumentaria a tendência a recidivar, no comportamento violento, uma população de criminosos esquizofrênicos. Dados do ECA²⁵ apontam também uma freqüente comorbidade entre transtornos mentais graves e abuso de substâncias. Com efeito, uso/abuso de álcool/drogas tem se revelado um importante fator no sentido de violência. Testes de urina para drogas ilícitas, realizados em detidos por crimes violentos nos Estados Unidos, apresentaram entre 37% e 59% de positividade.²⁶ Se a isto se somar o efeito da não-aderência aos tratamentos medicamentosos, por parte de importante parcela de doentes mentais, tem-se uma combinação potencialmente explosiva.²⁷

Homicídio e esquizofrenia

Existe a percepção impressionista de que o esquizofrênico, especialmente o paranóide, é um ser agressivo e perigoso. Opõe-se a isso a idéia de que o esquizofrênico estaria tão desestruturado em seu funcionamento mental que seria impotente para levar a cabo efetivamente uma ação agressiva.

Diversos autores defenderam a presença de uma associação positiva entre esquizofrenia e comportamento violento.^28-30 Lehman in³¹ se diz preocupado com a questão, relatando a ocorrência de 30 homicídios por parte de pacientes esquizofrênicos que examinou durante seus anos de prática psiquiátrica. Ele considerou o número assustador, já que provinha de cerca de 10.000 pacientes. Lehman também é pessimista, no tocante à prevenção, devido à desinstitucionalização que, segundo ele, aumenta os riscos.

Monahan,³² que inicialmente discordava dessa associação, terminou por defender a existência de uma “correlação positiva, embora modesta,” entre esquizofrenia (e outras doenças mentais) e crime/violência.

Para Asnis et al,³ em sua revisão dos estudos sobre o tema, não importando qual a linha de investigação, haveria evidências convincentes de que comportamento violento/ homicida está associado, de forma significativa, à doença mental.

Em suma, parece haver uma retificação da visão predominante, até recentemente, sobre a pequena ou ausente periculosidade dos esquizofrênicos, devido às evidências da literatura, como uma super-representação, que parece haver, de pacientes em população criminal violenta.

Homicídio, mania e depressão

Tem sido bastante minimizada a relação entre depressão (ou mania) e homicídio, de forma contrastante com o ocorrido com a relação entre depressão e suicídio. No entanto, desde Areteus, há 1.700 anos, é conhecido o fato de que mania pode apresentar-se mais como agressividade do que como alegria. De fato, os clássicos traços de euforia e excitação do maníaco são parte, geralmente, de um comportamento inofensivo, mas diversos autores apontam a possibilidade de irritabilidade e agressão.

Tardiff³³ assinala que pacientes maníacos podem ter episódios violentos não premeditados, súbitos e graves. A violência pode ser fruto de ideação deliróide persecutória ou, também, resultado de eventual frustração ou da colocação de limites.

Good,³⁴ comentando os reduzidos índices de mania ou depressão geralmente encontrados em populações criminosas, responsabiliza o curso gradual da mania, que provocaria uma falta de “visibilidade”: ela poderia ser confundida com comportamento anti-social ou com outras condições psiquiátricas.

Os estudos clínicos com amostragens de psiquiatras forenses apontam números reduzidos de deprimidos entre os homicidas que eles examinaram. Também Good, em sua ampla revisão de estudos europeus, relata que a pequena incidência aumenta quando se estudam grupos de homicidas “psicóticos” ou “perigosos”, chegando até a13%.

Malmquist,³⁵ no entanto, considera ocorrer o subdiagnóstico de uma condição relevante ao estudo forense e clínico: os estados delirantes em depressão, quadro grave e importante na gênese de condutas homicidas. Racionalizações, bem como a relativa “compreensibilidade” de idéias de culpa ou niilistas, prejudicariam a avaliação objetiva por parte dos psiquiatras. Esse autor enfatiza a dificuldade dos clínicos em reconhecer, avaliar devidamente e valorizar as chamadas depressões psicóticas ou episódios depressivos graves com sintomas psicóticos da CID.10

Sobre os quadros de grande explosão súbita, Malmquist, revendo estudos da década de 50, mostrou haver, em tais casos, um longo período de “incubação” com isolamento e crescente culpabilização de terceiros, ao que se segue, finalmente, um ato homicida despropositado. A “violência catatímica” já fora referida por Kraepelin, que apesar de vinculá-la a estruturas de personalidade ou psicose, descreveu-a seguindo-se a períodos de incubação sob depressão. São as situações que parecem ocorrer no Amok e em outros casos de homicídio em massa.

Para Malmquist, os períodos de “incubação” poderiam corresponder à expectativa de um desastre iminente, como a punição. Sendo esta esperada, mas nunca recebida, ocorreria grande acúmulo de tensão, que culminaria no homicídio.

Quanto ao homicídio seguido de suicídio, trata-se de fenômeno intimamente vinculado aos “homicídios anormais” e, tem sido bastante estudado.³⁶ Epidemiologicamente, verifica-se maior incidência relativa onde há um total menor de homicídios. Verifica-se também uma relativa estabilidade no índice de homicídios seguidos de suicídio, em relação à população geral. Em Copenhague, Dinamarca, malgrado o aumento do número de homicídios, tal efeito foi confirmado.³⁷ Porém, essa proporção, na Dinamarca, – cerca de 30% do total de homicídios – vem diminuindo com o gradativo aumento do “homicídio normal” que se verifica nesse país.^22,23

Mowat,³⁸ analisando a relação entre homicídio e ciúme mórbido delirante, postulou ser essa uma entidade especial (insane jealous murder), independente do transtorno depressivo bipolar. Para ele, em tais casos, a tentativa de suicídio, freqüentemente bem-sucedida, constituiria parte integrante do comportamento criminoso.

Campbell in,38 de forma contrastante, defendeu haver uma ligação íntima entre as duas situações. Dorpat,³⁶ a propósito, sugeriu o conceito de síndrome homicídio-suicídio, em que homem “perturbado” (psicótico), com relacionamento conjugal conflituoso e em lenta deterioração, mata a companheira, após separação (real ou ameaçada), suicidando-se em seguida.

Efetivamente, a relação entre depressão e homicídio é valorizada por Asnis et al,² que relatam que 86% dos pacientes que estudaram com ideação homicida também apresentaram ideação suicida, indicando a íntima ligação entre os dois tipos de conduta.

Conclusão

Assim, ressalvada a multifatorialidade que envolve a questão do comportamento violento e do homicídio, observa-se que toda uma vertente da pesquisa tende a revalorizar o peso do “fator doença mental”, situação que deve ser “enfrentada” pela psiquiatria. Certamente, os doentes mentais não estão entre os grupos mais “perigosos” de uma sociedade, e isto deve ser clarificado. Porém, há evidencias crescentes da importância de ser fornecido o cuidado adequado e específico, no âmbito psiquiátrico, àqueles que dele necessitam. Isso é especialmente verdadeiro no que diz respeito a pacientes avaliados como potencialmente violentos,³⁹ que devem receber um manejo mais amplo e intensivo sob pena de, não raro, vir a sofrer as conseqüências indesejáveis, sob a forma de uma maior carga de violência para a sociedade.

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