É a primeira etapa do processo de enfermagem.
Consiste na coleta de informações referentes ao estado de saúde do cliente, da família e da comunidade, com o objetivo de identificar as necessidades, os problemas, as preocupações e as reações humanas deste cliente(47) e no exame físico.
A coleta de dados pode ser realizada de maneira direta e indireta. Os dados diretos são aqueles coletados diretamente do cliente, através da anamnese e exame físico e os dados indiretos são aqueles obtidos por outras fontes, como, pelos acompanhantes, prontuários, resultados de exames laboratoriais. Já os dados podem ser classificados em objetivos e subjetivos. Os dados objetivos são aqueles que são observados pelo enfermeiro, como freqüência respiratória, e dados subjetivos são aqueles falados pelo cliente, como ansiedade, medo.
Para a documentação destes dados é preciso estabelecer um instrumento de coleta de dados do paciente dimensionando a sua extensão e o tipo de dado a ser coletado permitindo a garantia da qualidade com informação útil capaz de subsidiar a tomada de decisão e a continuidade do atendimento.
Após a coleta, estes dados deverão ser avaliados pelo enfermeiro e através do raciocínio científico, sofrerá um julgamento clínico para a formulação das demais etapas do processo de enfermagem.
O ideal é que esta coleta de dados inicie no pré-operatório dando continuidade na sala de cirurgia e SRPA. Existem diversos maneiras de se documentar esta primeira fase da SAEP através de instrumentos próprios de cada instituição com a finalidade de facilitar o registro da anamnese e exame físico podendo ser impresso ou através de prontuários eletrônicos.
Alguns exemplos de instrumentos de registro para a coleta de dados na SRPA são os de Atzingen, Schmidt e Nonino (2008) que propuseram um instrumento para a avaliação do paciente em pós-operatório imediato na SRPA devido a necessidade de intervenção precoce, visando diminuir a incidência de complicações neste período, seguindo a mesma lógica do ABCDE do Trauma.(3)
E outro instrumento de registro para avaliação do paciente na SRPA foi desenvolvido e validado por Cunha e Peniche (2007) quanto ao conteúdo e forma de apresentação. Porém, as mesmas autoras sugerem que seja realizada adequação de acordo com o tipo de instituição e do paciente atendido no centro cirúrgico.(12)
Almeida et al (2009) elaborou um instrumento de coleta de dados que pode ser utilizado por toda a equipe de enfermagem na SRPA sendo implantado como um documento institucional em um hospital universitário.(2)
Na SRPA, os dados coletados devem ser direcionados ao pós-operatório imediato devido as condições que o paciente se encontra.