SAEP - Etapas - Exemplos

Exemplo de evolução de enfermagem com diagnóstico e intervenção de enfermagem (CIPE versão 1) de uma paciente que se submeteu a uma cirurgia chamada histerectomia e foi admitida na SRPA.

Este é um caso fictício e na prática diária é necessário que o enfermeiro realize uma avaliação individual de cada paciente pelo enfermeiro.

EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

Admitida às 14h na S.R.P.A., procedente do C.C., em P.O.I. de histerectomia, sob anestesia peridural, sonolenta, respondendo a estímulo verbal, lúcida, pálida, com tremores. Refere dor na incisão cirúrgica, incômodo pelo uso de sonda vesical de demora e angústia devido a cirurgia. É diabética. Ao exame: integridade do couro cabeludo preservada, facies de angústia, mucosas hipocoradas (++/++++), campos visuais periféricos preservados, pupilas reagentes direta e consensualmente, acuidade auditiva preservada, seios paranasais transiluminados, mucosa oral íntegra, língua saburrosa; rede ganglionar do pescoço e tireóide impalpáveis. Tórax simétrico, sons ressonantes à percussão, frêmitos perceptíveis. AP: MVU(+) s.r.a.; Fr= 18rpm. ACV: RCR em 2T, BNF, FC=89bpm; PA=150X100mmHg, P=88bpm; Abdome flácido, doloroso à palpação, vísceras impalpáveis, pele íntegra, curativo da incisão cirúrgica na região suprapúbica seco, ruídos peristálticos presentes, MMSS íntegros, movimentos preservados, articulações íntegras, com venóclise na veia basílica direita com boa perfusão; MMII íntegros, pele, movimentos e articulações íntegras, portando SVD com 50ml de diurese concentrada, sangramento transvaginal com odor e volume característicos. T=35.7ºC. Enf.ªThaís Honório Coren/AL88026

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM:

    - Angústia em nível aumentado;
    - Acesso intravenoso atual em braço direito;
    - Eliminação urinária em nível diminuído pelo cateter urinário;
    - Dor atual na ferida cirúrgica;
    - Risco para infecção em ferida cirúrgica;
    - Tremor atual;
    - Risco para hipoglicemia;
    - Risco para hiperglicemia;
    - Auto-higiene comprometida;
    - Hipotermia atual;
    - Hipertensão atual;
    - Risco para hemorragia por via vaginal.

INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM

    - Verificar a pressão sanguínea arterial com freqüência, a cada cinco minutos;
    - Instalar oxigenoterapia com máscara de oxigênio;
    - Verificar a freqüência e padrão respiratório, a cada quinze minutos;
    - Manter acesso intravenoso adequado;
    - Observar agitação psicomotora;
    - Verificar nível absoluto de consciência, a cada quinze minutos;
    - Administrar medicação conforme prescrição do médico;
    - Cobrir o paciente com cobertor;
    - Trocar roupa de cama quando molhados;
    - Controlar temperatura do ambiente;
    - Verificar sangramento no curativo da ferida ;
    - Desempenhar curativo da ferida com solução fisiológica;
    - Monitorar os sinais vitais e avaliação da dor;
    - Avaliar dor na ferida cirúrgica.

CONFIRA AQUI ALGUNS INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO DO PACIENTE DURANTE O PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO NA SRPA:

    - Instrumento de registro para SRPA. Clique Aqui.
    - Instrumento de avaliação no pós-operatório imediato com base no protocolo do Advanced Trauma Life Suport. Clique Aqui.
    - Instrumento de coleta de dados perioperatórios. Clique Aqui.